四川省残疾军人、伤残公务员、伤残人民警察、
四川省残疾军人、伤残公务员、伤残人民警察、
因战因公伤残人员评定、调整残疾等级审批表
姓  名
性 别
民族
一近期红背景
二寸证件照            （加盖骑缝章）
出生年月
身份证号
入伍或参加        工作时间
退伍时间
户籍地址
类  别
1.残疾军人（  ）；2.伤残人民警察（①行政编制;  ②非行政编制）；
3.伤残公务员（  ）;4.因战因公伤残人员（  ）
致残时
所在单位
职务
负伤经过
及部位
时间：    年  月  日    地点：
负伤原因：
负伤部位：                                （民政局章） 
年  月  日
原始残  疾情形      （调残及二次受伤人员填写）
原残疾等级：        伤残性质：    编号：川            残疾证流水号：
（民政局章） 
床垫标准尺寸                              年  月  日
膊的组词鉴定医院名称
医院等级
级    等
医疗卫生专家小组意    见    ①初次鉴定      ②重作鉴定
病史及残情描述：
辅助检查：
诊断及功能障碍程度：
如何牙齿松动根据《军人残疾等级评定标准（试行）》（民发〔2006〕110号）第（连锁酒店  ）条第  款之规定，建议评定    级残疾。
（医疗卫生机构章）
组长签字：                                    年  月  日
医疗卫生专家小组成员情况及签名（3人以上,含组长）
姓  名
专业技术职务
从事专业
个人签名
县级民政局
申报意见
伤残性质：
申报等级：
                                      （盖章）
负责人签名（盖章）：                        年  月  日
市级民政局
复核意见
伤残性质：
复核等级：
                                        （盖章）
负责人签名（盖章）：                        年  月  日
省级医疗卫 生专家小组 审核意见
诊断及功能障碍程度：
根据《军人残疾等级评定标准（试行）》（民发〔2006〕购车注意事项110号）第（  ）条第    款之规定，建议评定    级残疾。
（医疗卫生机构章）
组长及成员签字：                            年  月  日
省民政厅
审批意见
残疾性质：
审批等级：
                                        （盖章）
负责人签名（盖章）：                        屈原的资料年  月  日
残疾证编号
残疾证流水号
备 注

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