团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）
投保单位： 保险单编号：
第一部分：申请人一般资料 申请人姓名（必填）： 性别（必填） 游戏美女名字 员工号： 国籍(必填) 证件类型（必填）： 证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证件有效期限（必填）： 一年级字谜 员工目前职业（必填）： 工作地址/居住地址（必填）： ： （必填）： E-mail： | ||||||
第二部分：被保险人基本资料（如果被保险人为员工本人，无需填写此栏） 被保险人姓名（必填）：耐玩又不氪金的手游2020 性别（必填）： 与申请人之关系 □配偶 □父母/子女 □监护人 国籍（必填） 证件类型（必填）： 证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证件有效期（必填）： 目前职业（必填）： 工作地址/居住地址（必填）： （必填）： 如果是双职工子女，请填写另一方姓名及证件号： 另一方员工姓名： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||
第三部分：保险金转账授权（如保险金转入申请人账户，且被保险人为成年客户时，以下内容必须填写和确认: 本人授权中意人寿保险有限公司将赔付款项划入申请人 已在贵公司指定的银行账户。 | ||||||
第四部分： 疾病 / 意外适用(门诊或住院) 费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他 | ||||||
诊治日期 | 费用类别 | 病因 | 就诊医院 | 收据数量 | 其它单证、文件 | 发生金额（账单总金额） |
合计：索赔收据数量： 张 索赔总金额：□门诊费用：￥ □住院费用：￥ □生育费用：￥ | ||||||
反 保 险 欺 诈 提 示 口技原文最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： [刑事责任] 进行保险犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人提供条款件的，以保险罪的共犯论处。 [行政责任]进行保险活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人提供条款件的，也会受到相应行政处罚。 [民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。 | ||||||
手机如何省电声 明 及 授 权 1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。 2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。 3.本人同意并授权贵公司在必要时可向医疗机构、公安部门及理赔相关其他机构及个人索取、查询、调阅、摘抄、复印被保险人与本次理赔申 请相关的材料，本授权书之影印件、传真件、扫描件和原件具有同等效力，中意人寿对客户信息负有保密义务。 4.本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 5.本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。 | ||||||
签名前请再次核对所填资料是否正确无误。 flash按钮 投保单位盖章 申请人签名 被保险人签名 日期 （如连带被保险人出险，必须由连带被保险人签名，连带被保险人为未成年人或无民事行为能力人的，由其监护人签名，） | ||||||
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