中医学中“百合病”“不寐”“郁证”“狂躁”等属神志病范畴，中医认为病因为禀赋不足、情志所伤、饮食不节、病后体衰。本病发病缓慢、病程较长，与心、肝、脾、肾等脏腑的功能失调有关。在西医学中，神志病属于神经功能性障碍，主要表现为精神容易兴奋和脑力容易疲乏，情绪烦恼，入睡困难，具体临床表现为头晕、头痛、失眠、健忘、多梦、眼花、耳鸣、心悸、气短、乏力、易激动、焦虑不安、记忆力减退等。神志病病机寒热虚实错杂，变化多端，现代临床主要将神志病辨证分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心肾不交、心虚胆怯等类型，时多从肝、胆、心、脾、肾等脏入手。
张志远教授认为神志病与先天禀赋不足和后天饮食不节、情志失遂有关，但与情志的关系最为密切。长期精神紧张、思虑过度、心情不舒日久会使情志失遂，进而导致阴阳失调，阴血暗伤，精气亏虚，心神失养。
张老在时重视辨证，主张从气血痰火入手，追本溯源对证施治。在神志病方面，张老善于在中医经方和名方的基础上加以化裁，临证加减用药出神入化，效果颇佳。
1 炙甘草汤医案
1987年，张老曾于山东济南诊一男性神志病患者，身形消瘦，睡眠较差，自汗盗汗，口干舌燥，大便干结，脉虚数。近半年来常独处一室，厌恶和外界接触，寡言少语，口服过精神疾患的西药亦未见效。张老辨证属阴血不足，阳气虚衰而引起的神志病，治宜益气滋阴，温通阳气。遂投以炙甘草汤化裁。处方：炙甘草10g、人参10g、桂枝10g、生地黄10g、麦冬10g、丹参15g、熟附子30g、当归10g、远志15g。每日
1剂，水煎分3次服，情况转佳则将量减半，继续服用。2个月为1个疗程。2个疗程后基本痊愈。
按语：炙甘草汤又名复脉汤，出自张仲景的《伤寒论》，原是一则补益气血，心动悸、脉结代的名方，适用于阴血不足、阳气虚弱证，但张老临证对其进行化裁，灵活运用以神志病。张老指出阴血不足，则心失所养，或心阳虚弱，不能温养心脉，此皆可影响心神，故当滋心阴，养心血，益心气，温心阳。原炙甘草汤中，张老留下了炙甘草、人参、桂枝、地黄、麦冬几味药，运用炙甘草、人参以益心气，补脾气，资养气血生化之源；佐以桂枝温心阳，通血脉；地黄补五脏通血脉，益气力；麦冬滋心阴，养心血。此外张老又加入了丹参、熟附子、当归、远志，丹参可补心定志，安神宁心，治健忘
怔忡，惊悸不寐；佐以熟附子可温中助阳，当归可补血和血，润燥滑肠；特加入远志安神益智，时珍言：“此草服之能益智强志，故有远志之称。”诸药相调，治病求本以阴血不足、气虚衰弱型精神分裂。张老临证经验，若心悸不宁加龙骨15g、酸枣仁15g，若伴有心房纤颤加紫石英15g、龙眼30g，皆有效果。2 小陷胸汤医案
1958年张老于山东省中医进修学校诊一中年男子，久患神志病，近来烦躁、失眠、思想分弛，记忆力减
国医大师张志远经方神志病医案举隅
潘琳琳1 金 坤1 孙君艺1 王玉凤1 张冰玉1 刘桂荣2
（1.山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东济南250355； 2.山东中医药大学中医学院，山东济南250355）
摘 要 张志远教授为国医大师、全国名老中医，业医七十余载，临床经验丰富。张老临床神志病时注重辨证施治，其中气血阴阳不足者用炙甘草汤，痰热互结者用小陷胸汤，肝脾不和者用四逆散，心阳虚衰者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，少阳阳明合病者用大柴胡汤，阴虚火旺者用黄连阿胶汤，风邪困脾、脾虚湿盛者用侯氏黑散等化裁进行，突出了其善于从气血痰火论治的诊疗思想。
关键词 张志远；医案；神志病；经方；中医药疗法；名医经验
中图分类号 R 277.709.3 文献标志码 A 文章编号 1672-397X （2019）02-0060-03基金项目 国家中医药管理局2017年国医大师张志远传承工作室项目（国中医药办人教函〔2018〕119）
doi ：10.3969/j.issn.1672-397X.2019.02.022
退，突出症状心中懊憹，有悲观、严重厌世情绪。张老开始给予归脾汤、黄连阿胶汤，饮后乏效，改投《金匮要略》酸枣仁汤加山栀子亦无功力。见胸闷、舌苔黄厚，有痰吐，辨证此属痰热互结之证，治宜清热涤痰，宽胸散结，故选用小陷胸汤加味进行，添入石菖蒲、沉香芳香透窍，醒脾化浊。处方：瓜蒌30g、半夏10g、黄连15g、石菖蒲20g、沉香10g。日进1剂，水煎分3次服。连饮1周，病情好转；减量继续，月余即安。
按语：小陷胸汤出自《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”原方仅含黄连、半夏、瓜蒌3味药，为清热化痰剂，主治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。张老临证对其进行加味，巧妙地神志病。起初，张老因患者神经衰弱，便予以归脾汤、黄连阿胶汤和酸枣仁汤，但归脾汤主要用于心脾两虚之证，黄连阿胶汤用于阴虚火旺之证，酸枣仁汤则适用于肝血不足、虚热内扰之证，皆未治病求本，故无效。因此张老便重新辨证，注意到患者伴有胸闷、舌苔黄厚诸症，此属痰热互结之证，治宜清热涤痰，宽胸散结，故选用小陷胸汤加味进行。方中瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，可通胸膈之痹；黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结，一苦一辛，体现辛开苦降之法。在此基础上，张老又佐以石菖蒲开窍醒神，豁痰化湿；盔沉香以降气温中，消湿气，利水开窍。3 四逆散医案
1980年张老赴外地参加会议时，诊一接待人员，其言近1个月来心烦失眠，精神抑郁，常感疲乏，胸胁胀闷，不思饮食，思想分弛、情绪不稳、杂念缠身，恐怕发展成焦虑症，舌红苔黄，脉弦。张老根据患者症状，诊断该患者乃肝气郁结，肝病传脾，肝脾不和所致，故治以调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾，遂选取四逆散予以，将散改为汤剂。处方：柴胡15g、枳壳15g、白芍15g、甘草15g，加入山栀子10g，嘱其连续饮用，勿间断，饮月余基本痊愈。
按语：《伤寒论》四逆散由柴胡、枳壳、白芍、甘草四味药组成，临床上主要用于阳郁厥逆证和肝脾气郁证。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁；白芍敛阴、养血、柔肝，配伍柴胡可使柴胡升散
而无耗伤阴血之弊；枳壳理气解郁，泄热破结，配伍柴胡可舒畅气机，升清降浊；白芍理气和血，甘草缓急和中。诸药调和可透邪解郁，疏肝理脾。此外，张老在原方的基础上，又加入了山栀子，《药类法象》记载山栀子可“治心烦懊憹而不得眠，心神颠倒欲绝”，其
具有解热郁、行结气之功。张老指出凡肝气郁结者，临床出现精神抑郁、胸闷、心烦、胁胀、腹痛，或妇女更年期自主神经功能失调，皆可用四逆散临证加味，突出柴胡宣散、枳壳开结、白芍柔化的作用，一
般7剂便可见效。
4 桂枝甘草龙骨牡蛎汤医案
1963年张老在济南遇一报刊编辑，因事务繁忙，夜间工作，长期吸烟，干扰了人体生物钟，引起心慌、烦躁、失眠、自汗、记忆力减退，且恐惧感日益加重，常产生幻听，夜间不敢独自在家或出门。曾多次服用西药均调治无效，后服用中药安神、养血之品亦不显著，狼狈之状无法形容，诊脉细而弱。张老据患者症状，诊断患者心阳虚衰，故选用桂枝甘草龙骨牡蛎
汤加味以补阳宁心，安神救逆。处方：桂枝10g、炙甘草6g、龙骨20g、牡蛎20g、山栀子10g、酸枣仁30g。水煎，每日分3次饮之。患者饮1月后，反馈病情已
基本好转，后又巩固服药半月痊愈。
按语：《伤寒论》言：“火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”该方主治心悸，除烦躁。《注解伤寒论》云：“辛甘发散，桂枝、甘草之辛甘也，
以发散经中火邪；涩可去脱，龙骨、牡蛎之涩，以收敛浮越之正气。”桂枝、甘草乃清阳之品，可复心阳之气，龙骨、牡蛎乃纯阴之药，可安烦乱之神。此外，张老又佐以酸枣仁宁心、安神、敛汗，加入山栀治心烦懊
、失眠，以安心宁神。张老言此方在药物用量上尤当注意，桂枝、山栀均用小量，主要突出酸枣仁、龙骨、牡蛎的用量，炙甘草虽对心慌有特殊功能，但用量不宜过大，否则会出现胸闷，用量在10g之内为宜。
5 大柴胡汤医案
忡1980年张老于山东菏泽牡丹节诊一更年期女子，其近半年来出现急躁、易怒、厌世的情绪，胸胁苦满，常呕吐不止，浅睡梦多，大便二三日一解，舌苔黄，脉弦有力。张老根据患者症状，诊断其为少阳阳明合病而诱发的神志病，宜追本溯源和解少阳，内泻热结以治之，遂以大柴胡汤加味予之。处方：柴胡15g、枳壳15g、香附15g、黄芩10g、半夏6g、白芍15g、生姜6片、大枣10枚（劈开）、大黄10g。水
煎，每日1剂。连服3天，更衣数次，泻下黑屎如漆；把量压缩一半，继续服用，共2周病状消除，基本治愈。
按语：张老调理妇女情志抑郁不伸、呕恶、烦躁、胸胁胀满、大便不爽，不选用四逆散、小柴胡汤、逍遥丸，喜投《金匮要略》含有大黄的大柴胡汤，并加香附行气散结，对精神疾患焦虑不宁、坐卧难安、轻度精神分裂症都可应用。大柴胡汤为《金匮要略》中
的和解剂，原是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。方中柴胡与黄芩配伍可和解清热，除少阳之邪；大黄和枳壳配伍可内泻阳明热结，行气消痞；芍药柔肝缓急止痛，与枳壳配伍可理气和血，除胸胁苦满；半夏和生姜配伍，可和胃降逆，治呕逆不止；大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，调和脾胃。诸药配伍可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解。此外，张老又佐以香附理气解郁，《滇南本草》言其：“调血中之气，开郁，宽中，消食，止呕吐。”张老特别指出，时切勿模仿《伤寒论》中小柴胡汤将方中大黄减去，否则疗效将大打折扣。
6 黄连阿胶汤医案
1956年张老于山东省中医院诊一媒体记者，性格内向，因工作紧张，环境不适，常彻夜失眠，盗汗、烦
躁、头晕头痛，走出房间到郊外呼吸则快，时饥时饱，生活缺乏规律，不断掷壶摔碗与人斗殴，大便二三日一行，写文章不合逻辑，字句离谱。舌红苔燥，脉细数。张老根据患者诸症，诊断其属阴虚火旺，治宜滋阴降火安神，便投以黄连阿胶汤化裁。处方：黄芩15g、白芍15g、黄连15g、阿胶10g，未投鸡子黄，加入大黄6g、山栀子15g。每日1剂，水煎分3次服。连饮1周后，患者精神意识、情绪逐渐稳定，大便转溏，已经通利。药、量均未损益，又饮6天，症状解除，后服药巩固至痊愈。
按语：黄连阿胶汤出自《伤寒论》，原医“少阳病，心中烦，不得卧”，杂方派将其移植热性病善后，无论伤寒、温病、杂症都起作用，治阴虚液亏未有恢复、低烧尚存，称“灰中熄火药”，含清热养阴双重功能。方中黄连、黄芩味苦，可泻心火，使心气下交于肾，即“阳有余，以苦除之”；芍药、阿胶味甘，可滋肾阴，使肾水上济于心，即“阴不足，以甘补之”。诸药配伍，使心肾交合，水升火降，滋阴泻火，从而使神安。此外张老还加入了山栀子宁心安神，以助眠，考虑到患者大便二三日一行，又佐以大黄泻下攻积。张老指出此方以白芍、阿胶居主，黄芩、黄连相佐，鸡子黄为点缀品（亦可减去），若恐不洁，可单独打碎，煮汤喝下。张老继承先贤心法，将此方给予心阳过扰，思想分弛、烦躁、焦虑不宁，需安神定志的阴虚火旺者，同时，对邪退恢复期出现浅睡、易醒、噩梦的神经衰弱者，此方也出征报捷。7 侯氏黑散医案
1965年张老于山东德州诊一中学老师，体形消瘦，有贫血现象，半年前感受风寒，一直未痊愈。因工作劳累、压力过大，又开始精神紧张、烦躁、心悸、惊恐不安，夜卧难眠，逐渐头昏胀痛、四肢烦重、畏
寒肢冷、面容早衰，对话前言不符后语，朝事暮忘，记忆力严重减退，舌胖有齿痕，脉弦细。吃滋补、保健、安神、定志品，反而加重。据患者诸症，张老诊断其为风邪困脾，脾虚湿盛，痰瘀内阻。治宜平肝潜阳，豁痰化湿，活血通络。遂投以侯氏黑散。处方：菊花300g、白术75g、防风75g、桔梗60g、黄芩45g、细辛20g、茯苓30g、牡蛎30g、党参30g、当归30g、干姜20g、川芎30g、皂矾15g、桂枝30g。改成水泛为丸，每次10g，日食3次。服完之后，很见功效；嘱其又配一料，约2个月，症状陆续消失，基本治愈。
按语：侯氏黑散属于《金匮要略》中的附方，是一则祛风剂，在临床中地位常被忽略，可谓是一颗被埋没的明珠。其因含黑矾石
（皂矾）而命名，碾末服之，可治“大风四肢烦重、心中恶寒不足”。张老认为大风直侵肌肉脏腑，邪困于脾，则四肢烦重，阳气虚而未化热，则心中恶寒不足，而侯氏黑散可补脾胃、祛风邪。方中菊花祛内外风邪，防风、细辛、桂枝祛风散邪，人参、白术、茯苓、干姜补脾益气，当归、川芎养血活血，此乃遵循“治风先治血，血行风自灭”之理；黄芩、牡蛎清热敛阴，桔梗、矾石降气化痰，亦均可共制风邪。张老调理因风邪而诱发的神经衰弱，出现头昏脑胀、四肢烦重、恶寒、思想分弛、精力不集中、睡眠不佳、心烦多梦、记忆力下降等症状，使用本方均十分有效。张老使用此方时，以菊花为主，防风、白术居次，皂矾量少，
久服20～60天，未见异常反应和毒副作用。8 小结
张老神志病重视辨证，主张从气血痰火入手，追本溯源对证施治。临证处方用药时，一般不用过度辛热、苦寒、腻补、泻下之药，多选用清凉、利滞、行气、活血、潜阳、镇静、养生之品，大量麻黄、石膏、附子、大黄、瓜蒂、元明粉等亦不盲投。除药物
外，张老还注重配合心理疗法，提倡使用宣泄法来进行疏导，如可通过大哭、狂笑、呐喊、运动、倾诉、心理咨询等途径实现心理疏导、思维转化、移情易志，避免日积月累产生精神问题。
第一作者：潘琳琳（1991—），女，博士研究
生，专业为中医医史文献。
通讯作者：刘桂荣，医学博士，教授，博士研究生导师。645173627@qq
收稿日期：2018-10-08
编辑：吕慰秋
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