⼼悸的中医辨证
⼼悸是指⾃觉⼼跳，惊悸不安，甚则不能⾃主的⼀种病证，病位在⼼，其发⽣主要是阴阳失调，⽓⾎失和，⼼神失养所致。有虚实之分，其虚表现为⽓⾎阴阳亏损，其实表现为痰浊，⾎瘀，⽔饮，故当辨别虚实，虚者当补益⽓⾎，调整阴阳，实者当化痰涤饮，同时配合重镇安神。本病如如脏腑虚损程度较轻者，预后较好，如脏腑虚损程度较重者，则较难，不易治愈。
⼼悸发作时常伴有⽓短、胸闷、甚⾄眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。⼼悸包括惊悸和怔忡。病位主要在⼼，与肝、脾、肺、肾关系密切。因⼼为君主，“神明出焉”。如脾不⽣⾎，⼼⾎不⾜，⼼神则失养；脾失健运，痰湿内⽣，扰动⼼神，或肾阴不⾜，不能上制⼼⽕，肾阳亏虚，⼼阳失于温煦，均可发为⼼悸；肺⽓亏虚，不能助⼼以治节，⼼脉运⾏不畅则⼼悸不安；肝⽓郁滞，⽓滞⾎瘀，或⽓郁化⽕，均使⼼脉不畅，⼼神受扰，发⽣⼼悸。
常证：⾃觉⼼中悸动，惊惕不安，甚⾄不能⾃主，或⼀过性、阵发性，或持续时间较长，或⼀⽇数次发作，或数⽇⼀次发作。兼见胸闷，⽓短，神疲乏⼒，头晕喘促，甚⾄不能平卧，以⾄出现晕厥。脉象或数或迟，或乍疏乍数，并兼见结、代、促、涩脉。
重证：如⼼阳不振，则出现⼼痛胸闷，⽓短，眩晕欲吐，脉或迟或数，或乍疏乍数；如⼼肾虚，⽔饮凌⼼，则出现浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则⽓喘，脉疾数；如⽔饮凌⼼射肺，则出现突发⼼悸，喘
促不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红⾊痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少浮肿，脉细数；如⼼阳欲脱，则出现⾯⾊苍⽩，⼤汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠；如阴阳离绝，则出现脉象散乱，极疾或极迟，⾯⾊苍⽩，⼝唇发绀，突发意识丧失，肢体抽搐。
病类病性
临床分虚实两类。虚者为⽓⾎阴阳亏损，⼼神失养⽽致；实者多由痰⽕扰⼼、⽔饮凌⼼及瘀⾎阻脉，⽓⾎运⾏不畅⽽引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。本病多为本虚标实证，其本为⽓⾎不⾜，阴阳亏损，其标是⽓滞、⾎瘀、痰浊、⽔饮，临床表现多虚实夹杂。
病因病机
1.⼼阴⼼⾎不⾜，⼼失所养
⼼阴⼼⾎因久病失养，或劳欲过度，伤脾损肾，或各种原因的出⾎未复，或先天不⾜、禀赋衰弱等原因，久⽽久之，⼼阴⼼⾎乏源或亏虚，导致⼼之
⽓⾎两亏，不能奉养于⼼，致⼼失所养⽽发⽣⼼悸。正如《丹溪⼼法》所说“⼈之所主者⼼，⼼之所养者⾎，⼼⾎⼀虚，神⽓不守，此惊悸之所肇端。”
2．肝肾阴虚，虚⽕扰主
因年⽼体衰、久病失养、房劳过度等原因导致肝阴不⾜或肾阴亏虚，⼀则肝阴不⾜，肝⽕内炽；⼀则肾阴亏虚，⽔亏⽕旺，均可因虚⽕扰动⽽成⼼悸。如《⽯室秘录》说：“怔仲之证，躁扰不宁，⼼神恍惚，惊悸不宁，此肝肾之虚⽽⼼⽓之弱也。”
3．⼼⾎瘀阻，⽓滞络阻
因⼼⽓不⾜，⼼阳不振，不能⿎动⾎液运⾏，致⼼⾎瘀阻，或寒邪⼊侵⼼脉，⾎寒⽽凝滞不通；或因痹证⽇久，致⼼脉痹阻；或年⽼⽓⾎⽇衰，痰湿痹阻脉络；或外邪内侵于⼼，⽓滞络阻等原因，使⼼失主⾎脉功能⽽悸动不安。如姜春华所说：“临床上，某些器质性⼼脏病，如冠⼼病、风湿性⼼脏病、病态窦房结综合征等引起的⼼律失常，症见⼼悸、⼼痛、⾆紫、脉迟涩或结代，不论寒热虚实，必有⼼⾎⿎动不畅，⾎脉运⾏障碍或瘀⾎搏击脉络的病理，此时为主要⽭盾，治宜活⾎化瘀，舒⼼通脉”。
4．痰饮凌⼼，痰⽕扰⼼
由于脾失健运，湿聚成痰，或肺失宣降，津凝成痰，或脾肾阳虚，⽓化失司，⽔⽓内停等，均可致痰饮内停，⽇久凌⼼射肺，致⼼悸不安。或痰郁化热，或夹肝⽕，则痰热内盛，上扰⼼神，亦可致⼼悸之证。如《⾎证论》中说：“⼼中有痰者，痰⼈⼼中，阻其⼼⽓，是以⼼跳不安。”凡痰饮内⽣者，病多⽇久，虚实夹杂，不仅⼼病，还涉及到肺、脾、肝、肾等脏，故证情错综复杂，辨证甚难。
5．⼼阳不振，阳虚作悸
由于⼼阳虚弱，缺乏锻炼，或久病失养，或年⽼阳虚，或阴损及阳，或阴湿伤阳，或误服寒凉伤阳，久⽽久之，则可导致⼼阳虚弱，振奋⽆⼒，或⼼失温养，则可见⼼悸、胸闷、汗出、肢凉等症。正如刘渡⾈所说：“凡是由于各种原因，⽽伤及⼼之阳⽓，诸如上发汗过多，或者过服苦寒之品，⽽内伐阳⽓，或因年⽼阳虚以及禀赋素弱等，皆可发⽣⼼阳虚的悸
证。”
6．⽓阴两虚，⼼虚胆怯
若素体⼼阳不⾜，复感温热邪毒，⽇久最易耗⽓伤阴⽽成⽓阴两伤，⼼⽓虚⽆以贯⼼脉⽽周⾏全⾝，⼼阳虚⼼失所养致成⼼悸、⼼慌、胸闷等症。也有因⼼胆⽓虚⽽⼼失所主，胆⽓虚怯，⽽决断失常，则遇事易惊恐不安⽽致⼼悸。如突受惊吓，突遇巨响，突见异物，或登⾼涉险，⼼惊神摇，不能⾃主，并逐渐加剧，⽽时时⼼悸不已。如《济⽣⽅》所说：“惊悸者，⼼虚胆怯之所致也。”
诊断鉴别
（⼀）诊断
1．⾃觉⼼慌不安，⼼跳剧烈，神情紧张，不能⾃主，⼼搏或快速或缓慢，或⼼跳过重，或忽跳忽⽌，呈阵发性或持续不⽌。
忡
2．伴有胸闷不适，易激动，⼼烦，少寐多梦，颤抖，乏⼒，头晕等。中⽼年发作频繁者，可伴有⼼胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
3．发作常有情绪激动、惊恐、紧张、劳倦过度，饮酒饱⾷等因素⽽诱发。
4．可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化、
5．测试⾎压，X线胸部拍⽚及做⼼电图，超声⼼动检查。
（⼆）鉴别
1．与真⼼痛鉴别真⼼痛以⼼前区或胸⾻后剧痛为主症，可同时出现⼼悸，脉结代，严重者⼼痛不⽌，⼼痛彻背，唇甲发绀或⼿⾜青⾄节，呼吸急促，⼤汗淋漓甚⾄晕厥，病情危笃，通过⼼电图及做⼼肌酶学检查可进⼀步区别。
2．与奔豚鉴别奔豚发作之时，亦觉⼼胸躁动不安。《难经·五⼗六难》⽈：“发⾄⼩腹，上⾄⼼下，若奔豚状，或上或下⽆时”；《⾦匮要略·奔豚⽓病脉证治》篇⽈：“病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还⽌，皆从惊恐得之”。本病与⼼悸的鉴别要点为：⼼悸为⼼中剧烈跳动，发⾃于⼼；奔豚乃上下冲逆，发⾃少腹；⼼悸脉多见于结、代、促等象，奔豚多见沉脉；另外，⼼电图可作进⼀步鉴别。
3．与卑惵鉴别《证治要诀·怔忡》描述卑惵症状为“痞塞不欲⾷，⼼中常有所歉，爱处暗室，或倚门后。见⼈则惊避，似⽮志状”。卑惵虽有⼼慌，其病因为“⼼⾎不⾜”，⼀般⽆促、结、代、疾、迟等脉象出现，⼼电图检查⼀般⽆异常，是以神志异常为主的疾病。
辨证论治
（⼀）辨证要点
1.分清虚实虚者指脏腑⽓⾎阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀⾎、⽕邪之类。临床上⼀般⼼悸见有神疲、乏⼒、脉虚者，为⼼⽓虚；见有头晕、⾊淡、脉细者，为⼼⾎虚；⽓虚基础上出现畏寒肢冷、⾯⽩者为阳虚；⾎虚基础上出现少寐多梦、五⼼烦热、脉细数者为阴虚；⾆紫斑、隐青，脉涩或结代者，多夹瘀；脘腹痞满，⾆苔厚腻，脉滑者，多夹痰。临床常虚实夹杂，要仔细辨别。
2.辨惊悸、怔忡惊悸多因外因所致，因惊⽽悸，怔忡多内因⽽成，外⽆所惊；惊悸发作有时，持续时间较短，病情较轻，为⼼之⽤病，较易；怔忡⾃觉⼼中惕提，动悸不安，稍劳即发，发作⽆时，持续时间较长，病情较重，多为⼼之体病，较难；⼆者之间可以相互转化，惊悸⽇久，可以导致怔忡，怔忡可以因惊⽽加重。
3.详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚虚辨脉象，如脉率快速型⼼悸，可有⼀息六
⾄之数脉，⼀息七⾄之疾脉，⼀息⼋⾄之极脉，⼀息九⾄之脱脉，⼀息⼗⾄以上之浮合脉。脉率过缓型⼼悸，可见⼀息四⾄之缓脉，⼀息三⾄之迟脉，⼀息⼆⾄之损脉，⼀息⼀⾄之败脉，两息⼀⾄之夺精脉。脉率不整型⼼悸，脉象可见有数时⼀⽌，⽌⽆定数之促脉；缓时⼀⽌，⽌⽆定数之结脉；脉来代，⼏⾄⼀⽌之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。⼀般认为，若脉呈数、促⽽沉细、微细，伴有⾯浮肢肿，动则⽓短，形寒肢冷，⾆淡者，为虚寒之象。脉见迟、结、代者，⼀般多属虚寒，其中结脉表⽰⽓⾎凝滞，代脉常由元⽓虚衰，脉⽓衰微所致。凡久病体虚⽽脉象见弦滑搏指者为逆，病情重笃⽽脉象见散乱模糊者为病危之象。
4.结合辨病辨证对⼼悸的临床辨证应结合引起⼼悸原发疾病的诊断，以提⾼辨证准确性，如功能性⼼律失常所引起的⼼悸，常表现为⼼率快速型⼼悸，多属⼼虚胆怯，⼼神动摇；冠⼼病⼼悸，多为阳虚⾎瘀，或由痰瘀交阻⽽致；病毒性⼼肌炎引起的⼼悸，初起多为风温⼲犯肺卫，继之热毒逆犯于⼼，随后呈⽓阴两虚，瘀阻络脉证；风⼼病引起的⼼悸，多由风湿热邪杂⾄，合⽽为痹，痹阻⼼脉所致。病态窦房结综合征多由⼼阳不振，⼼搏⽆⼒所致。慢性肺源性⼼脏病所引起的⼼悸，则虚实兼夹为患，多⼼肾阳虚为本，⽔饮内停为标。
（⼆）原则
⼼悸由脏腑⽓⾎阴阳亏虚、⼼神失养所致者，治当补益⽓⾎，调理阴阳，以求⽓⾎调畅，阴平阳秘，
配合应⽤养⼼安神之品，促进脏腑功能的恢复。⼼悸因于痰浊、⽔饮、瘀⾎等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活⾎化瘀，配合应⽤重镇安神之品，以求邪去正安，⼼神得宁。临床上⼼悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应⽤益⽓养⾎，滋阴温阳，化痰涤饮，⾏⽓化瘀，养⼼安神，重镇安神之法。
（三）分证论治
1．⼼虚胆怯
主症：⼼悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。
兼次症：胸闷⽓短，⾃汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦⽽易惊醒。
⾆象：⾆质淡红，苔薄⽩
脉象：动数，或细弦。
分析：⼼为神舍，⼼⽓不⾜易致神浮不敛，⼼神动摇，少寐多梦；胆⽓怯弱则善惊易恐，恶闻声响。⼼胆俱虚则更易为惊恐所伤，稍惊即悸。⼼位胸中，⼼⽓不⾜，胸中宗⽓运转⽆⼒，故胸闷⽓短。⽓虚卫外不固则⾃汗，劳累耗⽓，⼼⽓益虚，故劳则加重。脉象动数或细弦为⽓⾎逆乱之象。
治法：镇惊定志，养⼼安神
⽅药：安神定志丸加琥珀、磁⽯、朱砂。
加减：①时寐时醒者，加川连、⾁桂、②梦中惊醒者，加⽣龙⾻、⽣牡蛎。③动则⼼慌⽓短者，加太⼦参、麦冬、五味⼦。④恐惧不能独卧者，加炒枣仁、熟地、柏⼦仁、枸杞⼦、五味⼦。⑤苔厚腻，脉滑者，加⽵茹、枳壳、半夏、胆星。
2．⼼脾两虚
主症：⼼悸⽓短，失眠多梦，思虑劳⼼则甚。
兼次症：神疲乏⼒，眩晕健忘，⾯⾊⽆华，⼝唇⾊淡，纳少腹胀，⼤便溏薄。
⾆象：⾆质淡，苔薄⽩。
脉象：细弱
分析：⼼脾两虚主要指⼼⾎虚，脾⽓弱之⽓⾎两虚证。思虑劳⼼，暗耗⼼⾎，或脾⽓不⾜，⽣化乏源，皆可致⼼失⾎养，⼼神不宁，⽽见⼼悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤⼼脾，故思虑劳⼼则甚。⾎虚
则不能濡养脑髓，故眩晕健忘；不能上荣肌肤，故⾯⾊⽆华，⼝唇⾊淡。纳少腹胀，⼤便溏薄，神疲乏⼒，均为脾⽓虚之表现。⽓⾎虚弱，脉道失充，则脉细弱。
治法：补⾎养⼼，益⽓安神。
⽅药：归脾汤。
加减：①⼼烦，⼝⼲者，加⽟⽵、麦冬。②腹胀，纳呆者，加⽣麦芽、⽣⾕芽。③⼼动悸，脉结代者，⽤炙⽢草汤。
3．肝肾阴亏
主症：⼼悸失眠，眩晕⽿鸣。
兼次症：形体消瘦，五⼼烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，视物昏花，两⽬⼲涩，咽⼲⼝燥，筋脉拘急，肢体⿇⽊，急躁易怒。
⾆象：⾆质红少津，苔少或⽆。
脉象：脉象细数。
分析：肾⽔亏虚，⽔不济⽕，⼼⽕偏亢，⼼神不宁，故⼼悸失眠。肾主⾻⽣髓，肾阴不⾜，⾻骼失养，故腰膝酸软；脑海失充，则眩晕⽿鸣。肝开窍于⽬，主筋，肝阴不⾜，不能濡⽬，故视物昏花，两⽬⼲涩；筋失所养，故筋脉拘急，肢体⿇⽊。阴虚⽕旺，虚⽕内蒸，则五⼼烦热，潮热盗汗；肝⽕内炽，故急躁易怒。阴液亏虚，不能上润，故咽⼲⼝燥。⾆质红，少苔，脉细数皆为阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养⼼安神
⽅药：⼀贯煎合酸枣仁汤加⼭萸⾁。
加减：①⼝渴⼼烦，重⽤麦冬、沙参加⽯斛、⽟⽵。②阴虚⽕旺，热象偏重者加黄连、⼭栀、淡⽵叶等以清⼼⽕、宁⼼神。③潮热盗汗加⿇黄根、地⾻⽪、浮⼩麦、⽩薇。④便秘加⽠蒌仁。⑤善惊易怒可加珍珠母、⽣龙⾻、⽣牡蛎等以加强重镇安神之功。⑥阴虚夹痰热者，加⽤黄连温胆汤。⑦阴虚夹瘀热者，加丹参、丹⽪、⽣地、⾚芍等。⑧阴虚⽽⽕不旺者，亦可⽤天王补⼼丹。⑨⼝苦咽燥，热象较著，宜⽤朱砂安神丸。
4．⼼阳不振
主症：⼼悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。
兼次症：胸闷⽓短，⾯⾊晄⽩，⾃汗，畏寒喜温，或伴⼼痛
⾆象：⾆质淡，苔⽩
脉象：虚弱或沉细⽆⼒
分析：久病体虚，损伤⼼阳，⼼失温养，则⼼悸不安；不能温煦肢体，故⾯⾊晄⽩，肢冷畏寒。胸中阳⽓虚衰，宗⽓运转⽆⼒，故胸闷⽓短。阳⽓不⾜，卫外不固，故⾃汗出。阳虚则寒盛，寒凝⼼脉，⼼脉痹阻，故⼼痛时作。阳⽓虚衰，⽆⼒推动⾎⾏，故脉象虚弱⽆⼒。
治法：温补⼼阳。
⽅药：桂枝⽢草龙⾻牡蛎汤
加减：①⼼阳欲脱者，加服⿊锡丹。②夹有瘀⾎者，加丹参、⾚芍、桃仁。
5．⽔饮凌⼼
主症：⼼悸眩晕，肢⾯浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧。
兼次症：胸脘痞满，纳呆⾷少，渴不欲饮，恶⼼呕吐，形寒肢冷，⼩便不利。
⾆象：⾆质淡胖，苔⽩滑
脉象：弦滑或沉细⽽滑
分析：阳虚不能化⽔，⽔饮内停，上凌于⼼，故见⼼悸；饮溢肢体，故见浮肿。饮阻于中，清阳不升，则见眩晕；阻碍中焦，胃失和降，则脘痞，纳呆⾷少，恶⼼呕吐。阳⽓虚衰，不能温化⽔湿，膀胱⽓化失司，故⼩便不利。苔⽩滑，脉弦滑或沉细⽽滑，皆为⽔饮内停之象。
治法：振奋⼼阳，化⽓利⽔。
⽅药：苓桂术⽢汤
加减：浮肿甚者加真武汤。
6．⾎瘀⽓滞
主症：⼼悸，⼼胸憋闷，⼼痛时作。
兼次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，⾯唇紫暗，⽖甲青紫。
⾆象：⾆质紫黯，或有瘀点，瘀斑。
脉象：涩，或结，或代。
分析：阳⽓不⾜，⽆⼒⿎动⾎⾏，或寒凝经脉，或情志郁滞等，皆可致⼼⾎瘀阻，⼼脉不畅，⽽⼼悸不安。⽓机阻滞，不通则痛，故⼼痛时作。⾎瘀⽓滞，⼼阳被抑，故⼼胸憋闷。脉络瘀阻，故⾯唇⽖甲青紫，⾆质紫黯，有瘀点、瘀斑，脉涩、结、代。两胁胀痛、善太息为⽓郁不舒之征，形寒肢冷为阳虚寒凝之象。
治法：活⾎化瘀，理⽓通络。
⽅药：桃仁红花煎。
加减：①⽓滞⾎瘀者，加柴胡、枳壳、⽊⾹；②阴虚者加麦冬、⽟⽵、枸杞⼦、⼥贞⼦。
7．痰浊阻滞
主症：⼼悸⽓短，胸闷胀满。
兼次症：⾷少腹胀，恶⼼呕吐，或伴烦躁失眠，⼝⼲⼝苦，纳呆，⼩便黄⾚，⼤便秘结。
⾆象：⾆苔⽩腻或黄腻。
脉象：弦滑。
分析：痰浊阻滞⼼⽓，故⼼悸⽓短。⽓机不畅，故见胸闷胀满。痰阻⽓滞，胃失和降，故⾷少腹胀，恶⼼呕吐。痰郁化⽕，则见⼝⼲⼝苦，⼩便黄⾚，⼤便秘结，苔黄腻等热象；痰⽕上扰，⼼神不宁，故烦躁失眠。痰多，苔腻，脉弦滑为内有痰浊之象。
治法：理⽓化痰，宁⼼安神。
⽅药：导痰汤。
加减：①纳呆腹胀，兼脾虚者，加党参、⽩术、⾕芽、麦芽、鸡内⾦。②⼼悸伴烦躁⼝苦，苔黄，脉滑数，可加茵陈、苦参、黄连、⽵茹。或⽤黄连温胆汤。
8．邪毒犯⼼
主症：⼼悸，胸闷，⽓短，左胸隐痛。
兼次症：发热，恶寒，咳嗽，神疲乏⼒，⼝⼲渴。
⾆象：⾆质红，少津，苔薄黄。
脉象：细数，或结代。
分析：外感风热，侵犯肺卫，故咳嗽，发热恶寒。表证未及发散，邪毒犯⼼，损及阴⾎，耗伤⽓阴，⼼神失养，故见⼼悸，胸闷痛；阴液耗损，⼝⾆失润，故⼝⼲渴，⾆少津；⽓短，神疲乏⼒乃⽓虚表现。⾆质红，苔薄黄为感受风热之象，脉细数或结代为⽓阴受损之征。
治法：清热解毒，益⽓养阴。
⽅药：银翘散或⽣脉散加减。
加减：①热毒甚者，加⼤青叶、板蓝根。②症见纳呆，苔黄腻者，加茵陈、苦参、藿⾹、佩兰。
③⼝⼲渴，加⽣地、⽞参。
参考⽂献：《现代中医⼼病学》苏诚炼沈绍功主编
《惊悸怔忡专辑》朱邦贤编上海科学技术出版社
《古今中医⼼病⽅药集成》郑梅⽣主编
《⼼病辨治》长春中医学院主编
《冠⼼病的中西医》王莎萍主编
《实⽤中医⼼⾎管病学》屈松柏
《中医内科学》中医教材
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