终末病历书写质量评分标准
附件3终末病历书写质量评分标准医院:科室:病人姓名住院号:入院时情 况危急一般病例分型A B C D项目缺陷内容扣分标准得分扣分理 由
医疗信息未填写单项否决病传染病漏报单项否决案血型或HbsAg. HCV- Ab、HIV-Ab书写错误单项否决首主要诊断选择错误3页无科主任、主(副)任 (或病房主管医师)签字2 10医院感染未填2分药物过敬未填2
非标准化书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项
单项否决无入院记录
由实习医师代替住院医师书写入院记录无带教老师签字确认视为缺入院记录
单项否决
入院记录未在24小时内完成单项否决
无主诉单项否决
无现病史单项否决
现病史描述有缺陷3
主诉与现病史不符2入无既往史,家族史,个人史1/项院无体格检查单项 否决记体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3 录无专科检查或无辅助评估记录3 20专科查体记录有缺陷2分无初步诊断、 确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊 日期
非标准化书写1/项
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决
首次病程未在患者入院后8五项基本原则小时内完成单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录,72小时内无副主任以上职称医 师的单项否决查房记录
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决
24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决
对危重症者不按规定记录病程单项否决
疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决
无特殊检查、特殊及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签 字单项否决
违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决病中等以上手术无术 前讨论记录单项否决程新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签 名同意单项否决记无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者,家属、医师签字单项 否决录无麻醉记录单项否决50无手术同意书或手术同意书中无患者,家属、医 师签字单项否决分手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单 项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录 单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成、危重患者无病情告知记录单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间 记录病程3
1
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决
操作无记录5
自动出院或放弃无患者,家属签字5
无术前小结记录□
无手术前术者查看病人的病程记录5
无麻醉医师查看病人的病程记录5
手术记录内容有明显缺陷3病检查不当3程无术后首次病程记录5 记无阶段小结3录或检查不当3 50无会诊记录单或会诊记录有部分项目 未填写(空白)2分病情变化时无分析、判断、处理及结果3
异常检查无分析,判断、处理的记录2
未对中改变的药物,方式进行说明2
重要未做记录或记录有缺陷5
无上级医师常规查房记录单项否决
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2
无术后麻醉医师查看病人记录3
术后三天内无上级医师或术者查房记录5
术后三天内无连续病程记录5
缺出院前一天记录2
缺出院前上级医师同意出院的记录2
非标准化书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项
单项否决 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录
无死亡讨论记录单项否决
未按时完成出院(死亡)记录 单项否决
产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别有误单项否决出院出院记录 无主要诊疗过程记录中内容4记录无效果及病情转归内容2 10无出院医嘱 2分死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2
死亡记录中死亡原因不明确2
缺护理记录单项否决
非标准化书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记)1/项 辅助 缺住院 期间对诊断、有重要价值的辅助检查报告5检查医嘱(护理级别)与病情不符 2及医缺输血前相关检查结果,如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功3 嘱检查报告单与医嘱或病程不吻合者2 5分非标准化书写(指书写有欠缺、缺 项、漏项及无必要标记)1/项
病历中墓仿或替他人签名单项否决书写缺少护理记录或整页病历记录,造成 病案不完整单项否决基本涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历 无书写者的手工签名单项否决要求病历不整洁(严重污迹、页面破损)2 5分字 迹潦草、不能确认2
未按规定使用蓝黑墨水书写2
非标准化书写1/项 本份病历查出缺陷项,共计扣分为:分。实际得:分, 最终评价为:甲、乙、丙级病历总得分:检查者签名:检查时间:年 月 日
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