长者活动需求调查表
长者活动需求调查表
亲爱的爷爷/奶奶：
您好，欢迎您入住xxxx养老机构，我是社工师XX。为了能为您提供更适合、更贴切的专业娱乐服务，所以我们开展了本次问卷调查。本次调查资料保密，只用于机构活动策划统计分析使用，所有回答不分对错，您只需根据自己的实际情况进行填写，划横线的部分可直接在横线上作答，谢谢您的配合！
                                                社工部
2016年11月30号
一 、长者基本信息
1 您的姓名：                 
2 您的性别： □男    □女
3 您的年龄： □61-70岁  □71-80岁  □81-90岁  □91-100岁
4 您入住的房间号为：               
二、长者活动需求
1 您对公寓内的娱乐活动持什么样的态度
□很喜欢会积极参加  □看内容安排  □无所谓  □不感兴趣
2 目前机构内开展多样娱乐活动，您感兴趣的有哪些?[可选择多项]
□运动类    □社交活动  □节庆活动  □认知活动  □文娱活动 
□节庆活动  □其他，请填写               
3 目前机构开展丰富多彩的主题活动，您感兴趣的活动有哪些？ [可选择多项]
几月几号是父亲节
序号
类别
内容
1
运动活动
□早操
□器械运动
□球类活动
□康复游戏
□运动竞技
□散步游园
□其他
2
社交活动
□集体生日
□外出购物
□外出旅游
□义工表演
□义工陪伴
□义工理发
□化妆美甲
□专业摄影
□影院观影
□烹饪表演
□文化漫步
□其他，请填写       
3
节庆活动
□元旦
□春节
□清明节
□母亲节
□端午节
□儿童节
□建军节
□中秋节
□国庆节
□重阳节
□父亲节
□冬至
□感恩节
□圣诞节
4
认知活动
□快乐拼图
□棋类活动
□麻将扑克
□益智游戏
□生活认知
物品训练
□报刊阅读
□文化课堂
□健康讲座
□电子课堂
□手语妙学
□其他，请填写       
5
文娱活动
□电影赏析
□戏曲赏析
□诗歌朗诵
□手工DIY
□书法绘画
□插花欣赏
□艺术展览
□欢乐舞蹈
□园艺疗法
□宠物疗法
□音乐疗法
□化妆疗法
□电子游戏
□其他
6
灵性活动
□生命故事
□怀旧疗法
□怀旧之旅
历史博物馆
□宗教活动
□其他，请填写       
问卷到此结束，谢谢您的配合！
长者活动统计表（周）
填表说明：（1）√表示出席；X表示缺席。
（2）出席状况代号： 0 无法全程参与 ；1 可全程参与但需大量协助；2 可全程参与但需稍微协助；3 可全程参与且不需协助
（3）缺席原因代号：○ 参与其他活动；+ 情绪状况；★请假；△身体状况
日期
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
活动安排
早操
活动
活动
早操
活动
活动
早操
活动
活动
早操
活动
活动
早操
活动
活动
活动场所
人数
序号
房间号
姓名
1
2
3
4
5

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