医养结合：17种模式、5大障碍与10大具体对策（来自一线调研观察与思考）
医养结合是养老服务的核心内容，近年来各级党委政府对医养服务产业的发展格外重视，以医养结合为重点先后出台了一系列政策措施，医养结合的养老服务业更是“轰轰烈烈、热火朝天”。
不过，在调研中我们也感到，各地医养结合实践虽然取得了很大成绩，但整体推进效果与社会预期和政策初衷还有较大的差距，一些地方医养结合及其协同发展还很不到位。我们通过对300多家养老机构和300多家医疗卫生机构进行的实地调研发现，各地积极实践、认真探索的医养结合模式各具特、各有优缺点。
对此，我们按照“资源配置效率高、协同效应大、综合效益好”的标准进行归纳比较和论证分析，并在此基础上提出加快推进医养结合全覆盖的对策建议。
一目前我国医养结合的主要模式
医养结合是具有中国特的养老服务概念。2000年山西省太原市率先开展医养结合实践探索，2011年国家民政部首次提出养老机构要发展医养结合；同年，国务院办公厅发布《社会养老服
务体系建设规划（2011-2015年）》，明确提出推进供养型、养护型、医护型养老设施建设。之后，国家又密集出台了一系列医养结合的相关政策。随着我国医养结合事业的不断发展，各地初步形成以下比较成熟的医养结合模式。
（一）机构养老”医养结合模式
1.“大养老+小医疗”模式。在养老机构内部新建小型医疗机构（如医务室、门诊部等），以养老为主、医疗为辅，且医疗只能提供门诊服务。目前大部分中型养老机构普遍采取这一医养结合模式。
2.“医疗、养老并重”模式。一般多为新建的大中型养老机构，同步配套建设一级或二级综合医院（也有一部分为护理院），实现医疗、养老并重发展；也有一些医疗资源相对闲置的医疗机构，直接转型为护理院、医疗康复中心等，将富余医疗资源用于养老服务，实现医疗、养老并重发展。
3.“大医疗+小养老”模式。由规模较大的医疗机构（二级、三级综合医院）在内部新建小型养老机构或开设老年专护病房，通过配备相关设施、增加护理人员等举措，开展医养结合服务，以医疗为主、养老为辅。
此模式是利用高端医疗资源办养老，环境条件好、医疗保障好，是一种比较高端的医养结合模式。
4.“大医疗+小康复”模式。规模较大的医疗机构新建小型康复机构，如康复科、康复中心，在原有医疗服务基础上新增康复服务，以医疗为主、康复为辅。
5.“两院一体”模式。地方政府将敬老院委托给乡镇卫生院托管运营，乡镇卫生院与敬老院实施“一体化”管理（也有乡镇卫生院直接新建养老机构），乡镇卫生院利用敬老院的富余资源除照顾好农村“五保老人”外，还接纳一部分社会养老人员。
6.“医康养一体”模式。一般由医疗卫生机构新建养老机构（如养老院公寓或护理院等），也有新建的医养结合机构，除开展养老、医疗服务外，还开展康复服务，实现医康养一体化发展。
7.“个体诊所+微型养老”模式。由城区个体诊所举办微型养老机构，前面门厅为诊所，后面为家庭式或微型养老场所，诊所的医生、护士为老人同时提供医疗和生活照料服务（也聘用养老护理员）。
8.“养老机构+医疗服务整体外包”模式。养老机构不新建医疗机构，而是与就近的医疗卫生机构（有住院功能的综合医院）签订合作协议，将养老机构所需的医疗服务整体外包给医疗卫生机构，养老机构为医疗卫生机构提供场所和必要条件（如提供部分房舍作为医疗区），医疗卫生机构在养老机构设置分院等分支机构并派遣医务人员到养老机构为其提供整体医疗服务，或称“整体托管养老机构医疗服务”。
还有的是养老机构与医疗卫生机构毗邻建设，双方签订合作协议，养老机构为医疗卫生机构提供“病号”资源，医疗卫生机构为养老机构提供所需医疗服务。
9.“养老机构+医疗服务绿通道”模式。养老机构与邻近的医疗机构签订合作协议，医疗机构为养老机构患者就医提供“绿通道”，优先提供住院、远程会诊、预约挂号等服务。这是目前开展医养结合最多的一种模式。
(二）“社区养老”医养结合模式
1.“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心”模式。以社区卫生服务机构（一般为社区卫生服务站）为主体托管运营“老年人日间照料中心”，免费使用“老年人日间照料中心”的房屋等设施，并承担老年人生活照料和医疗服务等工作，开展医养结合的“社区养老”。
2.“社区医养设施共建共享”模式。新建社区将养老服务设施同医疗卫生机构统一规划、统一建设、一体化管理，如城区“老年人日间照料中心”与社区卫生服务机构统一建设、一体化管理，农村幸福院与村卫生室统一建设、一体化管理。
3.“医养结合机构+老年人日间照料中心”模式。以医养结合机构为主体托管运营“老年人日间照料中心”，将“老年人日间照料中心”的闲置资源利用起来开展医养结合的“社区养老”。有的医养结合机构为了拓展“社区养老”和“居家养老”业务，往往同时托管多个“老年人日间照料中心”。
4.“社区综合养老服务机构与社区卫生服务机构签订协议”模式。一般是街道办事处建设的“养老综合服务中心”，为了开展医养结合，与社区卫生服务机构签订“发挥各自优势、谋求共享资源”的合作协议，开展医养结合的“社区养老”。
5.“村卫生室+农村幸福院”模式。由村卫生室托管运营农村幸福院，实现农村社区层面的医养结合。
(三）“居家养老”医养结合模式
1.“家庭养老（或有保姆）+家庭医生签约服务”模式。非空巢老人平时在家中由家人或家人雇佣保姆提供生活照料，再通过开展家庭医生签约获得家庭医生提供的各项医疗健康服务。这一模式在实践中运用较多，也是目前卫健部门广泛宣传和推广的主要模式。
2.“互联网+可穿戴设备+实体性服务机构”模式。针对空巢老人尤其是半失能及高龄老人开展“居家养老”服务，由医养结合的实体机构（如医养结合机构或社区护理站或开展养老服务的社区卫生服务机构等）为主体，为“居家养老”老人配备穿戴式身体监测设备对其身体状况进行适时远程监测，通过信息管理平台将相关数据及时传递给实体机构，实体机构根据监测数据及时为老人提供适宜的医疗服务，同时根据老人及其子女的需求，为老人提供所需的生活照料服务。
3.“家庭养老+长护险中的‘家护’服务”模式。符合长护险条件的失能老人平时在家中由家人提供生活照料，再由长护险的定点机构提供以康复为重点的“家护”服务，每周1-2次，费用主要由医保资金提供。
二全面推进医养结合及其存在的问题和障碍
在全面推进医养结合养老服务的背景下，各地结合自身条件积极实践和探索医养结合养老服务模式并积累了不少经验。如，区分不同养老方式（机构养老、社区养老、居家养老）、不同层级（城区、农村）、不同主体、不同规模的养老服务主体，在充分利用医养资源的基础上，提高医养结合资源配置效率，促进医养结合资源的共有共享，不断优化医养结合养老服务内容等。但是，实践中也存在以下问题和障碍：
（一）医养结合实践中市场化运作不足，形式主义严重
总体来看，目前对医养结合工作的推进还是“雷声大、雨点小”，有效支持政策少；政府主导多，市场化运作少；签协议做“表面文章”的多，实质性合作及协同发展的少。
特别是，为了落实政府推进医养结合的号召指令，养老机构与医疗机构不得不签订“医疗服务绿通道”协议，但许多机构之间签订协议后却没有开展实质性合作，其原因就是协议的签订不是市场驱动下的主动行为，而是政府主导下“不得不签”的被动行为。
另外，卫健部门虽然将“家庭医生签约服务”作为“居家养老”医养结合的重要举措，但这一举措仅解决了医疗服务，却没有解决社会化、市场化的生活照料服务，而且还存在“签而不约”等问题。
（二）医养结合覆盖率低，各地发展不平衡
根据我们对山东省的调研，目前大型机构（人住300人以上）以及医疗机构举办的养老机构基本都实现了医养结合。
中型养老机构（人住100-300人）中，采用“大养老+小医疗”模式的约占50%、运用“养老机构+医疗服务整体外包”模式实现“嵌人式”医养结合的约占10%、与医疗机构签订“医疗服务绿通道”协议实现“面上”医养结合的约占20%，另有20%左右的中型养老机构还没有开展医养结合。
在小型养老机构(入住100人以下）中，采用“养老机构+医疗服务整体外包”模式实现“嵌人式”医养结合的约占10%、与医疗机构签订“医疗服务绿通道”医养结合协议的约占10%,绝大部分（80%左右）小型养老机构还没有开展医养结合，尤其是城区微型养老机构和村级养老机构基本上都没有实现医养结合。“社区养老”和“居家养老”以及村级层面的医养结合基本没有“破题”。
总体来看，要如期实现“2022年所有养老方式医养结合全覆盖”的目标，依然任重而道远。
(三）基层医疗卫生机构开展医养结合的积极性不高
尽管医养结合政策大力提倡养老机构兴建医疗机构，提倡医疗机构兴建养老机构。但是，许多基层医疗卫生机构以及中小型养老机构并不具备兴建医疗机构的条件。
虽然基层医疗卫生机构适合兴办养老机构、开展养老服务，但这些医疗机构多数为公益一类事业单位，政府全额拨款，他们缺乏应有的绩效奖励机制和经营自主权，加之老年体容易发生医疗纠纷和养老业利润低等原因，大多数基层医疗卫生机构都不愿兴办养老业务。
另外，绝大部分基层医疗卫生机构，因为经营困难，既有“养不起”医生护士的问题，更有“留不住”医生护士的问题，岗位激励、业务进修、职业生涯规划等激励的缺失，都成为全面推进医养结合的障碍。
(四）医养结合机构内部资源浪费严重
机构养老医养结合机构的某些制度，看似在管理上井井有条，实则造成医养机构内部资源的浪费。如，相关规定要求医养结合机构内老年人一旦患病需住院，则需要从“养老区”搬到“住院区”（人住养老机构的老年人几乎都有慢性病K结果是，医养结合能做到“利用同一张床位就能
享受医疗和养老两项服务”的便利，变成了在“两区”之间折腾老年人来回搬房间，既占用养老床位又占用住院床位，造成床位资源浪费。
调研发现，许多老年人在住院期间其养老床位闲置，有的养老机构将床位费退还给住院老人，有的则不退，加重了老年人的经济负担。当然，将养老与住院区隔开，对控制院内交叉感染有利，但床位资源的浪费也需要考虑，毕竟老年人大多只是慢性病，所以大多数老年人在“养老区”进行住院也是可以考虑的。这个问题处理不好，也会直接影响部分养老机构开展医养结合的积极性。
另外，养老机构医保定点设置困难，相比大多数药店、个体门诊都使用医保卡，但在有医疗条件的养老机构多数不能使用医保卡（山东有医保定点的养老机构仅占5.4%)，尤其是一些投入巨资兴建的大型医养结合机构，需要运行半年或一年之后才能办理医保定点，由此对医养结合发展形成制约。
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