养老机构社会工作服务工作表格汇总
养老机构社会工作服务工作表汇总
个案转介/接案记录表
个案姓名：
性别：
年龄：
社会工作者姓名：
接案日期：
转介日期：
个案来源：□本人申请□家属/亲朋申请□其他（请注明）：
转介/接案原因说明
案主基本资料
曾从事职业：
籍贯：
宗教信仰：
爱好/习惯：
与家人关系：
主要照顾者资料
姓名
关系
年龄
性别
职业
是否同住
备注
疾病：□健康状况良好□血压高/低□眼疾，如白内障□帕金森症□气管病□心脏病□关节炎□糖尿病□中风□肾病□老年痴呆□癌症□失明/部分失明□失聪/部分失聪□肢体残疾□精神病，请注明：□疼痛症状，请注明：□其他，请注明：
自理能力：□完全自理，能行走□半自理，能行走□半自理，不能行走□完全不自理
近期身体状况：□转好□与往常比无改变□有下降有没有特殊状况（请注明）：
最近六个月有没有以下事件发生：□自己健康有转变□家人健康有转变□自己及家人经济状况转变□亲人去世□婚姻状况转变□同住的室友有变化□搬家□其他：
社工评估
个案性质：□危机介入□一般事件
介入范畴：□情绪困扰□经济困难□健康问题□生活适应□跌倒危机□长者被虐□护老者支援服务□人际关系及支援□善别/善终服务□行为及精神问题□自我照顾问题□记忆及认知问题□居住环境危机□服务申请及支援□其他：
介入计划：（详见附件）
督导意见：
个案工作预估表
服务对象姓名机构养老
个案编号
社会工作者姓名
一、背景资料
（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
二、服务对象问题及需要分析
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍
三、服务目标
四、服务内容
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。
个案工作计划表
服务对象姓名
个案编号
社会工作者姓名
概述问题呈现及原因分析
目的（与服务对象商议后制定）
服务模式
目标、介入策略、工作进度
评估方法
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期

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