湖南省住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□住 院 病 案 首 页
健康卡号：                                第    次住院                病案号：                     
姓名 性别□ 1.男 2.女出生日期年月日 年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月      新生儿出生体重克        新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县  籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址省（区、市）市县  电话邮编
户口地址省（区、市）  市县  邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名  关系 
入院途径 □ 1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入  9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时    出院科别病房  实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
中草药名称药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是  2.否
血型□ 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.不详  6.未查Rh □1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师
责任护士 进修医师 实习医师编码员
病案质量□ 1.甲  2.乙  3.丙   质控医师         质控护士          质控日期    年    月   日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院  2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无  2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟    入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.类：（9）非手术项目费：            （临床物理费：      ）
（10）手术费： （麻醉费：        手术费：      ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：    ）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
病例分型□ 1.A 2.B 3.C 4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间:天小时, 单病种管理□1.是2.否
实施临床路径管理:□ 1.未进入 2.变异退出3.完成, 实施DRGs管理:□1.无 2.按病种 3.按费用 4.两者都有
抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□ 1.是2.否, 法定传染病：□1.甲类2.乙类 3.丙类
肿瘤分期：TNM; 1.0期 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期5.Ⅳ期 6.不详，新生儿Apgar评分：分
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险  2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助  5.商业医疗保险  6.全公费  7.全自费  8.其他社会保险  9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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