案例一 2008年三鹿奶粉非法添加三聚氰胺事件
1、事件回顾
三鹿奶粉事件是2008年发生的举世震惊的重大食品安全事件。自2007年年中始，三鹿集团即零星接到全国各地消费者关于三鹿婴幼儿奶粉的质量投诉。2007年9月，哈尔滨工商局和质量技术监督局接到消费者投诉，其幼儿自20007年1月始食用三鹿奶粉，到9月幼儿出现发烧和恶心，并被医院诊断出右肾0.22cm结石；哈尔滨延寿县一消费者女婴同样出现0.2cm肾结石。自2008年始，关于三鹿奶粉质量投诉数量逐渐增多，同时形成较多的婴幼儿泌尿系统病例反馈，2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。到同年9月11日，甘肃省即已发现59尿路结石患儿，且出现1人死亡。这一事件报道初期，媒体并未点名疑似出现问题的奶粉品牌，但随着事件的不断发酵，三鹿奶粉被证实是疑似问题元凶。自9月11日后，除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地都有类似案例发生。9月11日晚卫生部指出，
近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。然而三鹿集团对于自2007年始的问题奶粉投诉时间的应对态度耐人寻味，自接到质量投诉开始，三鹿集团一直采取推诿的措施，采用个别消费者退货、产品补偿等方式加以解决；待大规模病患儿出现后，又采取发布不实消息的方式推脱责任。2008年9月，三鹿集团传媒部负责人表示：三鹿集团曾委托甘肃省质量技术监督局对三鹿奶粉进行产品质量检验，检验结果显示产品各校质量标准均符合国家质量标准。但这一说法立刻遭到甘肃省质量技术监督局否认。到2008年9月11日晚，在收到多方压力下，三鹿集团不得不承认：公司内部检测中发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿婴幼儿奶粉中含有三聚氰胺，市场上约有700t问题奶粉，同时三鹿集团发出产品召回声明。声明发布第二天（2008年9月12日），三鹿集团又召开新闻发布会：声称此前出现的三鹿奶粉致婴幼儿患病事件是由不法奶农在原料奶中添加三聚氰胺导致；2008年9月15日，三鹿集团正式就三鹿奶粉事件向社会公众道歉。随后三鹿集团又步入清算、破产阶段，并于被北京三元股份收购。至此，三鹿奶粉事件基本上已经清楚，导致大量婴幼儿患泌尿系统疾病的罪魁祸首是含有三聚氰胺的奶粉。事件发生原因明晰后，党中央国务院及相关部委迅速作出回应，国务院启东国家安
全事故最高响应机制（Ⅰ级，指特别重大食品安全事故），对全国由食用含有三聚氰胺婴幼儿奶粉致病的病患儿实行免费诊治，所需费用由国家及各省市财政承担，并责成卫生部、农业部对三鹿婴幼儿奶粉涵盖奶牛养殖、原料奶收购、运输、加工及产品销售各环节的生产加工全产业链开展全面检查。
截至2008年9月，三鹿奶粉事件基本完结。全国免费筛查2240万人，累计接收因食用含三聚氰胺奶粉导致住院的婴幼儿4万余人，官方确认有4名婴幼儿死亡。三鹿奶粉引发了我国奶业界的巨大震动，也揭开了当时中国奶业的一个行业潜规则。国家质量监督检验检疫总局会同国家工商总局、农业部等有关部门对市场上包括婴幼儿奶粉在内的所有乳制品进行了全面检测。检测结果显示：国内主流乳制品企业所生产的婴幼儿奶粉产品中基本上均不同程度的含有三聚氰胺；随即涉事企业被要求产品下架，全面整改。由此，三鹿奶粉事件由个案正式上升为行业通案。
2、事件影响
三聚氰胺事件作为近10年来国内影响最大、性质最恶劣、波及范围最广的食品安全事件，其对社会、乳制品产业等个方面影响十分深远。
2.1 社会影响
三聚氰胺事件发生之前，国内婴幼儿奶粉市场主要以国产奶粉为主，尤其是形成了以三鹿集团为代表的乳粉行业巨头，占据60%以上的国内婴幼儿奶粉市场份额；这一数据在经济较为落后地区更高，尤其是甘肃、宁夏等内陆省市，三鹿奶粉更是当地婴幼儿市场的主流产品。但三聚氰胺事件的爆发对国内乳粉行业造成了极大的冲击，尤其是以三鹿集团为代表的乳制品企业对原料奶中掺入三聚氰胺的默许以及企业社会责任感的缺失，使得国内乳制品行业信誉一落千丈。近年来国内食品安全事件发生率虽然较高，但总体来说较少出现由食用存在缺陷食品而导致的死亡案例出现，由食用缺陷食品导致的婴幼儿死亡案例更是极少发生。而奶粉是婴幼儿的主要食品，对于视孩子为掌上明珠、未来花朵的消费者对于婴幼儿奶粉的要求极高，一旦婴幼儿奶粉出现质量问题，尤其是出现死亡案例后，这不仅对于国内消费者对本土奶制品的信心具有彻底摧毁的效应，而且对事件负有监管责任的工商、农业、质检等在内的企业政府部门的公信力也具有极大的破坏效应。2008年末，央视揭晓的“2008十大违法案例”中，三聚氰胺事件高居榜首。由这一事件带来的后续发酵效应时至今日仍然没有彻底消除，国产奶粉目前市场份额已被进口奶粉蚕食殆尽，国内除贝因美、雅士利、君乐宝等少数企业仍然坚持生产外，大部分婴幼儿乳粉生产企业已经秉持维持或缩小规模的企业发展态度。
国内消费者在选择婴幼儿奶粉时基本上无一例外的选择国外品牌，并催生了香港奶粉抢购潮，致使香港政府不得不出台相关奶粉购买规定；而消费者对国外奶粉的大规模需求又催生了国外代购业的兴起。
2.2 产业影响
三聚氰胺事件对我国奶业的影响也非常巨大。尽管这一事件是由奶粉引起，但事件爆发后，尤其是国家质检总局检测出部分液态奶生产企业的液态奶产品中也含有微量三聚氰胺，这一事件的影响迅速波及奶制品全行业。短时间内，从奶牛养殖、原料奶生产到生产企业，再到下游销售终端，乳制品加工行业规模迅速萎缩，一时间普通消费者谈奶变。这一事件的长期影响则更为深远，从2008年9月始，河北省奶牛养殖户及企业利益受到严重损害，大量生鲜牛乳由于无企业收购不得不直接倾倒，随之而来的是杀牛风波，大量正值生产旺期的奶牛倍当作肉牛屠宰。而奶牛数量和养殖规模的提升是需要时间积累，这造成了2008-2010年，我国奶牛数量出现不增反降的局面，原料供给的不足又阻碍了乳制品加工产业的发展。处于中间环节的乳制品加工企业同样面临这一事件的巨大冲击，在国家质检总局产品检测中被抽检出含有三聚氰胺的企业数量众多，包括蒙牛、伊利等国内乳制品龙头企业，而这些企业尽
管通过正式道歉、产品召回等多方面举措尽量挽回企业声誉，但三聚氰胺事件的发生还是极大的影响了企业经济效益，导致乳制品企业生产受到严重影响。2008年10月到2010年11月间，我国进口奶粉量搞到67万t，而出口量则不足1万t。2008年12月15日，内蒙古伊利实业集团股份有限公司股份被从上证50指数样本股中剔除；内蒙古蒙牛乳业集团有限公司出现自2004年上市以来的首次年度亏损。处于奶业末端的销售环节同样未能幸免，2008年9月后，国内奶粉销售额急剧下滑，一时间国内各大中型超市奶粉专柜门可罗雀，一片萧条景象。
2.3 国家形象影响
三聚氰胺事件尽管首先发生在国内，但随着当前世界经济一体化进程不断加深，国内乳制品企业也形成了完善的产品出口销售链条，而三聚氰胺事件的影响正是通过这一链条输出到海外。2008年10月，新加坡与中国香港发现国产伊利雪条和大白兔奶糖中含有三聚氰胺；在内地输入的奶精中也发现三聚氰胺，进而导致太晚超市里出现大规模的含有内地奶精成分的速溶咖啡、麦片、奶茶等产品下架；东南亚各国也纷纷发现，在其国内出售的多达20余种含有中国奶制品或中国产奶制品中含有微量三聚氰胺；此外，三聚氰胺事件发生后，全球近30个国家和地区纷纷宣布禁止中国奶制品及相关产品的销售和进口，欧盟宣布全面禁止
含有牛奶成分的中国产婴幼儿产品进口，且进口的来自中国的产品中，只要含有15%以上的奶粉一律实施全面检测。这些国外发生的三聚氰胺事件的后续事件又进一步压制了国内乳制品产业的回暖。
2008年，北京成功举办了夏季奥运会，在全世界面前展现了新时代中国的新面貌，但三聚氰胺事件的发生使得仅1个月后，中国的国际形象黯然失。鱿鱼出现了由食用三鹿奶粉而死亡的案例，2009年9月19日，进会要求中国政府“对此问题进行全面调查” ；世界卫生组织也严厉谴责中国政府在食品安全监管方面存在漏洞，且刻意隐瞒消息，未及时向国际社会第一时间通报毒奶粉丑闻。时任国务院总理的在出席其他国际会议时曾被国外记者提出尖锐问题。这一事件是2003年“非典”后出现的又一次信息不透明的重大安全事件，对中国的国际形象、国家形象都是一种严重的损害。
2.4 涉事企业影响
作为国内乳品生产领军企业，三鹿集团拥有近60年的乳粉生产历史，三鹿集团也成为河北省食品工业的一张响亮名片。但三聚氰胺事件发生后，三鹿集团由于赔付受害婴幼儿医疗费用等支出而陷入资不抵债的境地，并迅速被北京三元股份收购。三鹿这一国内知名品牌就此香
消玉殒。三鹿集团因犯生产、销售伪劣产品罪，被处罚金仅5000万元，三鹿集团董事长和总经理田文华被判处无期徒刑，三鹿集团高层管理人员王玉良、杭志奇和吴聚生分别被判处有期徒刑15年、8年和5年，尽管大部分员工被三元股份原地接受，但仍然有30%的企业员工下岗。在原料供应端，张玉军、耿金平2人因涉嫌制造和销售含有有毒有害产品罪被判处死刑；此外，政府监管部门相关人员也受到相应处罚。国家质量监督检验检疫总局局长李长江引进辞职，时任石家庄市市委书记、市长及分管农业副市长、市畜牧水产局局长、市食品药品监督管理局局长和市质量技术监督局局长等一批官员被免职。
3、三聚氰胺基本性质及毒性、危害
3.1 三聚氰胺基本性质及用途
图1 三聚氰胺化学机构式
三聚氰胺（Melamine），化学式：C3N3（NH2）3，俗称密胺、蛋白精，国际纯粹与应用化学联合会（IUPAC）命名为“1,3,5-三嗪-2,4,6-三胺”，是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，被用作化工原料。它是白单斜晶体，几乎无味，微溶于水（3.1g/L常温），可溶于甲醇、甲醛、乙酸、热乙二醇、甘油、吡啶等，不溶于丙酮、醚类、对身体有害，不可用于食品加工或食品添加物。三聚氰胺不可燃，在常温下性质稳定。水溶液呈弱碱性（pH值=8），与盐酸、硫酸、硝酸、乙酸、草酸等 都能形成三聚氰胺盐。在中性或微碱性情况下，与甲醛缩合而成各种羟甲基三聚氰胺，但在微酸性中（pH值5.5～6.5）与羟甲基的衍生物进行缩聚反应而生成树脂产物。遇强酸或强碱水溶液水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺，进一步水解生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。目前，三聚氰胺主要由双氰胺在甲醇溶剂中，于200℃与氨反应而得。此法每吨产品需消耗双氰胺（98%）1180kg，液氨30kg。与该法相比，尿素法成本低，较多采用。尿素以氨气为载体，硅胶为催化剂，在380-400℃温度下沸腾反应，先分解生成氰酸，并进一步缩合生成三聚氰胺。生成的三聚胺气体经冷却捕集后得粗品，然后经溶解，除去杂质，重结晶得成品。尿素法生产三聚氰胺每吨产品消耗尿素约3800kg、液氨500kg。三聚氰胺是一种用途极广的化工产品，与甲醛缩合聚合可制得三聚氰胺树脂，可用于塑料及涂料工业，也可作纺织物防摺、防缩处理剂。其改性树脂可做泽鲜艳、耐久、硬度好的金属涂料。其还可用于坚固、耐热装饰薄板，防潮纸及灰皮革鞣皮剂，合成防火层板的粘接剂，防水剂的固定剂或硬化剂等。由三聚氰胺、甲醛、丁醇为原料制得的582三聚氰胺树脂。用作溶剂型聚氨酯涂料的流平剂，效果特佳；制造三聚氰胺甲醛树脂的主要原料,用作有机元素分析试剂，也用于有机及树脂的合成作皮革加工的鞣剂和填充剂。与甲醛缩合聚合可制得三聚氰胺树脂,可用于塑料及涂料工业,也可作纺织物防摺、防缩处理剂。其改性树脂可做泽鲜艳、耐久、硬度好的金属涂料；与甲醛缩合聚合制成的三聚氰胺树脂被广泛应用于木质建筑模板的制造和加工中，可用于模板表面的防水和木芯板的粘连，增加模板的重复使用次数。
3.2 三聚氰胺毒性
三聚氰胺本身属于微毒和低毒类物质，三聚氰胺进入哺乳动物和细菌后，经过三步连续的脱氨基作用分别水解为三聚氰酸二酰胺、三聚氰酸一酰胺和三聚氰酸，其在机体内的代谢属于不活泼代谢或惰性代谢，即在机体内不会迅速发生任何类型的代谢变化。单胃动物以原体中国十大品牌奶粉
形式或同系物形式从尿中排出三聚氰胺，而不是代谢产物的形式。三聚氰胺对不同种属动物的毒性具有选择性也认为与种属间毒物代谢的动力学差异有关。未见关于三聚氰胺经口急性毒性的人体数据。在对小鼠的急性毒性研究中, 不同的给药途径表现不同。早期的研究表明大鼠的经口给三聚氰胺， LD50 为3 161 mg/kg。小鼠灌胃给药, 最高剂量组小鼠出现不
安，呼吸急促, 随后在几十分钟内死亡。其他剂量组小鼠仅见精神不振, 反应迟钝, 嗜睡等症状，随后在24～48 h 出现个别死亡。死亡的小鼠输尿管中均有大量晶体蓄积， 部分小鼠肾脏被膜有一层晶体，其他脏器未见有明显的变化。三聚氰胺全部不致死的最大剂量为5 000 mg/kg。参考国家药物急性毒性分级标准, 半数致死量大于5 000 mg/kg ，本身是微毒或基本无毒。但在《国际化学品安全手册》第3 卷，说明长期或反复大量摄入三聚氰胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。
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