胸痛中心在中国的探索与实践
胸痛中心在中国的探索与实践
霍勇
【关键词】  胸痛中心；      建设体系      【中图分类号】  R541  R197
· 专论 ·
DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2021. 02. 002作者单位：100034  北京，北京大学第一医院心内科
急性胸痛相关疾病的预防救治是一项复杂的系统工程，涉及疾病一级预防、急诊救治及二级预防等多个环节。因此，建立科学、规范的胸痛中心体系，指导各级医疗机构高效开展急性胸痛相关疾病诊疗工作，是改善我国重大心血管疾病救治现状的重要举措。胸痛中心是一种基于区域协同的医疗急救服务模式，是急诊急救体系建设的重要形式，横向通过多学科整合，纵向通过建立院前急救、院中、院后康复及预防的一体化医疗服务模式。自2011年我国第一家区域协同救治型胸痛中心成立以来，历经10年的深耕细作，中国胸痛中心建设工作已经逐渐发展成熟，并形成不断完善的体系建设，建立了政府领导、行业推动、医疗机构参与和社会支持的良好模式，有效地提升了我国急性胸痛相关疾病救治水平。1  我国胸痛中心建设的发展过程1. 1
1. 1  起步和萌芽阶段我国胸痛中心建设起步较晚，20世纪90年代，多家医院建立了院内急性心肌梗死救
治的绿通道，在急性心肌梗死快速救治领域中进行了卓有成效的探索。但传统胸痛中心注重院内绿通道的整合优化，以缩短急性ST 段抬高型心肌梗死（ST -segment elevation myocardial infarction ，STEMI ）患者从到达医院大门到导丝通过（door to wire ，
D2W ）时间为主要目标，不能有效解决现阶段我国急性胸痛相关疾病整体救治延误的问题。
2010年10月《胸痛中心建设中国专家共识》发布。2011年中国人民解放军广州军区总医院（2018年更名为南部战区总医院）正式成立了我国第一个区域协同救治型胸
痛中心。该胸痛中心模式取得了显著成效，对全国胸痛中心的建设起到了积极的推动和示范作用。2011年至2012年，首届中国胸痛中心高峰论坛和全国规范化胸痛中心建设及STEMI 区域协同救治现场示范及经验交流会召开，通过理论探讨、学术交流和经验分享，有效地推广和普及胸痛中心建设和区域协同救治的理念。尽管起步阶段面临着诸多挑战和阻力，2011年至2013年，在中华医学会心血管病学分会及众多学科专家的大力推动下，全国先后建立了十余家胸痛中心，我国胸痛中心建设事业拉开帷幕。
1. 21. 2  制定标准，构建体系，在探索中前行
在原国家卫生部医政医管局的大力支持下，2013年9月中国胸痛中心认证体系系列文件正式发布。该系列文件由认证组织机构、《中国胸痛中心认证标准》及胸痛中心培训和建设流程组成，开启了中国胸痛
中心自主认证的历程。系列文件结合国际上胸痛中心建设的经验和我国国情，综合制定标准，指导实施认证。随后笔者带领专家委员会探索和实践，充分分析我国区域医疗资源分布不均、各级医疗机构诊疗水平差异较大的现况，创造性地提出了胸痛中心分为标准版和基层版的建设新思路。在新思路的指导下，2015年《中国基层胸痛中心认证标准》正式发布，基层版胸痛中心通过提升基层医疗机构急性胸痛诊疗水平，与标准版胸痛中心相协调、相补充，更有效推动和完善区域协同救治体系的全面建设。基层版胸痛中心也可以通过进一步建设和提升，转为标准版胸痛中心。胸痛中心建设和认证的探索与实践取得了积极成效，受到了政府和行政主管部门的充分肯定，2015年原国家卫生和计划生育委员会发布了《关于提升我国急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》，要求各级卫生行政主管部门和医疗机构结合当地实际情况，尽快完
善急性心脑血管疾病急救体系的建设，医疗机构要尽快建立胸痛中心和卒中中心的诊疗模式。该文件标志着胸痛中心建设所倡导的区域协同救治模式正式得到国家卫生行政主管部门的认可，并在行政力量的支持下，在全国范围内进行推广。
1. 3
1. 3  整合资源，聚力前行，加速推进我国胸痛中心建设
在中国心血管健康联盟领导下，2016年胸痛中心总部成立，同时正式新增武汉区域认证办公室、哈尔滨
区域认证办公室、厦门区域认证办公室，加上原有的广州区域认证办公室，全国共4个区域认证办公室，并分别建立中国胸痛中心建设专家委员会、执行委员会和监督委员会，全面领导全国胸痛中心建设。并通过整合社会资源，汇集多方力量共同促进胸痛中心的快速发展，适时提出了在全国3年建设并通过认证1000家胸痛中心的目标，标志着我国胸痛中心进入快速发展阶段，初步形成了政府领导、行业推动、医疗机构参与、社会支持的良好模式。
2现阶段我国胸痛中心建设的体系
2. 1
2. 1  政府部门的支持和推动
2017年10月国家卫生健康委员会（卫健委）发布《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，2017年12月国家卫健委发布《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）的通知》，在全国范围内大力推动胸痛中心建设。为了加强胸痛中心的质量管理和专业化建设，2019年在国家卫健委医政医管局支持下成立中国胸痛中心联盟，此后国家卫健委医政医管局专文委托中国胸痛中心联盟开展全国胸痛中心建设和管理工作，进一步提升急性胸痛诊疗能力，改善医疗服务，确保医疗质量和医疗安全；各省市自治区直辖市先后成立了省级胸痛中心联盟，在相应省级卫健委领导下开展工作，并同中国胸痛中心联盟协调和互动。2019年国务院印发的《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—203
0年）》，也对全国胸痛中心建设提出相应要求，要求所有市（地）、县依托现有资源建设胸痛中心，助力健康中国建设。
2. 2
2. 2  持续完善自主认证体系，夯实胸痛中心建设基础2. 2. 1更新标准，规范认证流程，引导建设经过不断的探索和实践，结合中国急性胸痛救治现状及各级医疗机构医疗水平，中国胸痛中心联盟不断更新标准，确保现行标准能最有效地指导不同层级医院开展胸痛中心的标准化建设，截至目前已发布第六版《中国胸痛中心认证标准》、第三版《中国基层胸痛中心认证标准》、第二版《中国胸痛中心再认证标准》和第一版《中国基层胸痛中心再认证标准》，同时，制定了一套严谨、科学、规范的胸痛中心认证和再认证流程，更有效地指导各级医疗机构开展中心建设工作，客观评估其建设效果。2. 2. 2
2. 2. 2  完善组织架构，规范管理制度中国胸痛中心组织管理体系是在国家卫健委医政医管局指导下，以中国胸痛中心联盟为统领，统一开展工作。组织管理体系由专家体系及协同工作组织机构构成。专家体系由中国胸痛中心专家委员会、中国胸痛中心监督委员会、中国胸痛中心执行委员会构成，根据不同职能发挥相应作用，推进中国胸痛中心培训、认证、质控、再认证等相关工作。协同工作组织机构由中国心血管健康联盟、胸痛中心总部、4家区域认证办公室、2家再认证办公室和质控中心构成。30个省级胸痛中心联盟、157个地级市胸痛中心联盟、56家中国胸痛中心示范基地、中国胸痛中心联盟中医院工作
委员会、中国胸痛中心联盟县域医院及基层工作委员会组成各区域和各相关专业的协调网络，紧密交流和协作，发挥各自职能（图1）。建立工作机制和工作制度，确保胸痛中心建设和管理工作公正、严谨、健康可持续开展。
2. 3
2. 3  持续深化胸痛中心协同救治体系，加速全国急性胸痛救治网络全覆盖
2. 3. 1
2. 3. 1  持续提升胸痛中心建设数量截至目前，中国胸痛中心注册单位4766家，通过认证1672家（标准版917家、基层版755家），全国31个省、直辖市、自治区胸痛中心建设全覆盖，其中有24个省级行政区域注册总数超过100家，22个省级行政区域认证总数超过30家，全国302个地市、州、地区至少有一家胸痛中心通过认证，完成90%覆盖，全国1407个县级市、县、自治县至少有一家在建胸痛中心，实现县域77%覆盖，已初步形成了全国胸痛中心救治网络，并不断加强。
2. 3. 2
2. 3. 2  广泛开展培训，提升医疗机构急性胸痛诊疗能力结合指南及建设和认证标准，制定胸痛中心建设流程及急性胸痛诊疗相关标准化课程内容；建立专业的培训专家体系；搭建多途径的培训平台，尤其是
远程教育，全面普及规范诊疗技术。
2. 3. 3
2. 3. 3  开展胸痛救治单元建设，打通胸痛救治起跑第一公里  2020年中国胸痛中心联盟发布《胸痛救治单元
建设实施方案》，指导一级医疗机构规范化接诊急性胸痛患者。胸痛救治单元是实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的基础环节，截至目前，胸痛救治单元注册达1749家，4个地级市启动验收工作，50家胸痛救治单元通过验收。
2. 42. 4  加强常态化质控工作，确保医疗质量持续改进
针对胸痛中心质量提升的需要，中国胸痛中心执行委员会、中国心血管健康联盟、胸痛中心总部、胸痛中心质控中心联合制定了《中国胸痛中心常态化质控方案》，旨在建立全国胸痛中心质控体系，形成全国-省联盟-地市级联盟三级质控工作机制，医院建立内部常态化的质控方案和机制，加强数据库填报及质量管理，客观评估全国胸痛中心建设水平，为评价各医疗机构胸痛中心建设状况和质量排名提供依据。中国胸痛中心联盟在各级卫生行政部门的支持下，全力推进各协同工作机构质控工作开展，执行飞检，落实奖惩，定期向国家卫健委报送全国胸痛中心质控报告，为国家卫生政策的制定提供参考（图2）。
2. 52. 5  提升信息化建设水平，助力胸痛中心长远发展2. 5. 12. 5. 1  搭建信息化平台，提供胸痛中心建设、认证、质控的有效工具  中国心血管健康联盟、中国胸痛中心联盟、胸痛中心总部先后搭建了中国胸痛中心数据填报平台和中
国胸痛中心认证平台，为全国胸痛中心单位提供注册、材料上传、数据填报的云平台，为后续认证、审核及质量控制提供有效、客观工具，同时也为后续科研工作的开展奠定了坚实基础。2018年，胸痛中心总部开发了全国、省级胸痛中心质控平台，直观和准确地展现了全国/省/市/单家医院的胸痛中心建设现状及持续改进水平，为加速落实中国胸痛中心常态化质控提供了有效工具。
. 22. 5. 2  推进“智慧胸痛中心”建设，创新医疗服务模式  在认证标准中新增信息化建设模块，指导各医疗机构科学、规范开展信息化建设；推广数据的信息化自动采集，优化数据对接服务流程，提升数据采集效率及质量，减轻医务工作者负担。
2. 62. 6  广泛开展公众教育，提升众健康素养
推广及普及心肺复苏、开展公众互助自助体外除颤
1图1  中国胸痛中心组织架构
中国胸痛中心联盟
办公室
北京大学第一医院
中国心血管健康联盟
协调工作组织机构专家体系
中国胸痛中心监督委员会
中国胸痛中心专家委员会
胸痛中心总部
区域认证办公室
再认证办公室
质控中心
省级联盟
示范基地
中医院工作委员会
县域医院及基层工作委员会
监督
中国胸痛中心执行委员会
地级市联盟
标准版胸痛中心示范基地基层版胸痛中心示范基地
标准与
认证组质控管理组再认证组信息化科研组培训管理组
核查专家微服私访专家全国飞检专家培训专家
2图2  胸痛中心质控体系
中国胸痛中心联盟省级卫生行政部门
省级胸痛中心联盟
（省质控专家、联络员）
地市级卫生行政部门
地市级胸痛中心联盟（地市级质控专家）
器（AED ）急救系统建设；开展“1120心梗日”主题科普活动、线下义诊活动，建立“国家卫健委百姓健康频道（CHTV ）心血管频道”，打造科学权威科普教育平台；胸痛中心急救地图入住腾讯地图，实现1672家胸痛中心快速锁定，最大限度缩短急性胸痛患者救治时间。3  中国胸痛中心建设成效
在国家卫健委的指导下，在社会各界的支持下，历经10年发展，胸痛中心建设取得显著成效，有效地改善了我国急性胸痛救治现状。根据《中国胸痛中心质控报告（2020）》显示，2020年虽然受到新冠疫情影响，胸痛中心建设仍保持了与2019年同样的救治水平，保障了各医疗机构的医疗服务能力。
3. 1
3. 1  保证短时间内对心肌梗死患者进行救治接受直接经皮冠状动脉介入的STEMI 患者平均D2W 时间近年来整体呈下降趋势，2012年中国急性心肌梗死规范化项目一期数据显示全国平均时间为115 min ，2020年缩短到75 min ，缩短了40 min ，标准版胸痛中心77%和基层版胸痛中心76%的患者能够在入门90 min 内开通血管。2020年，新冠疫情爆发期间，由于筛查新冠肺炎等新增流程使标准版胸痛中心及基层版胸痛中心STEMI 患者D2W 时间相较2019年有所延长，但行溶栓的STEMI 患者入门至开始溶栓（door to needle ，D2N ）时间呈下降趋势且达标率显著提升（图3~4）。
接受溶栓的STEMI 患者中66%能够在30 min 内开始溶栓。这与新冠疫情期间中国胸痛中心调整STEMI 再灌注策略的基本要求一致。由此可见，通过建立区域协同救治网络体系，显著提高了我国急性胸痛患者的救治水平，改善了医疗服务。3. 2
3. 2  显著提高了STEMI 患者的再灌注比例胸痛中心建设确保大部分STEMI 患者得到有效的救治。通过认证胸痛中心单位发病12 h 内到达医院的STEMI 患者接受再灌注的比例从2016年至2020年持续上升，2016年标准版胸痛中心单位发病12 h 内到达医院的STEMI 患者接受再灌注的比例为75.0%，2020年上升到83.2%；基层版胸痛中心单位从2017年开始创建，2017年该指标为69.1%，2020年上升到8
4.4%（图5）。在新冠疫情期间为了尽可能降低因新冠肺炎筛查导致的急性心肌梗死患者救治延误，同
时尽可能降低医护人员和家属感染新冠病毒的风险，中国胸痛中心及时调整STEMI 再灌注策略，虽然STEMI 患者接受直接经皮冠状动脉介入的比例相较2019年呈下降趋势，但是溶栓比例升高，2019年溶栓比例为12.5%，2020年溶栓比例为1
5.6%，总体上保持了STEMI 患者的有效再灌注。由此可见，胸痛中心在疫情期间对STEMI 患者救治策略的调整是及时和有成效的，确保有效保护医护人员及患者家属免受新冠肺炎感染的同时，及时进行了STEMI 患者的再灌注。2020年全国有17个省、自治区和直辖市再灌注比例超过83%。胸痛中心规范化体系化建设保障了STEMI 患者得到有效，改善患者的预后。
3. 33. 3  缩短了住院时间，节省了住院费用中国有几个省级行政区
标准版胸痛中心STEMI 患者2017年至2020年平均住院天数由8.80 d 下降至8.40 d ，平均住院费用由4.33万下降至4.05万。基层版胸痛中心STEMI 患者2017年至2020年平均住院天数由8.10 d 下降至7.03 d ，平均住院费用由2.76万降低至2.50万。胸痛中心建设不断促进医院优化流
注：STEMI ，ST 段抬高型心肌梗死 5图 5  发病12 h 以内到达医院的STEMI 患者接受再灌注的比例
标准版胸痛中心            基层版胸痛中心
75.02016年2017年2018年2019年2020年
75.0
75.875.9
77.481.0
83.284.4
69.1
100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0
发病12 h 内到达医院的S T E M I 患
者接受再灌注的比例（%）
4图 4  行溶栓的ST 段抬高型心肌梗死患者入门至开始溶栓（D2N ）时间
80
70605040303010706050403020100
43
37
60
62
66
4935
33
D 2N 时间（m i n ）
达标率（%）
2017年D2N 时间
达标率2018年2019年2020年
120100806040200
115
92
78
78
74
71
75
3图 3  ST 段抬高型心肌梗死患者入门至导丝通过（D2W ）时间
D 2W 时间（m i n ）
2012年2015年2016年2017年
2018年2019年2020年
程和规范救治，缩短患者救治时间，减少心肌梗死并发症的发生，让更多的患者能够获得良好的预后，从而降低住院费用和减少住院时间，节约医疗资源。
3. 4
3. 4  降低病死率
胸痛中心建设之前的急性心肌梗死患者的平均病死率为10%以上，2019年标准版及基层版胸痛中心单位STEMI患者院内病死率分别为3.29%和3.90%。受到新冠疫情影响，2020年标准版与基层版胸痛中心单位STEMI 患者院内病死率分别为3.48%和4.05%，呈小幅度上升。但是欧美国家进入疫情后病死率升高表现很明显，其中病死率升高幅度相对较小的是西班牙，从5.1%升至7.5%，而意大利则是从5.1%升高至13.7%。由此可见，疫情期间，我国胸痛中心单位及时调整胸痛中心运行机制和再灌注策略，再灌注手段的实施时间前移取得了积极成效。胸痛中心有效保障了急性心肌梗死患者得到及时救治，保障患者的生命健康，降低患者的病死率，减少社会经济负担。
实践证明，胸痛中心在救治急性心肌梗死患者关键环节上将技术和体系进行整合，提高了救治效率。通
过构建围绕急性胸痛患者的一体化医疗救治的区域协同体系，建立信息共享、互联互通机制，加强各级医院互联互通，推行分级诊疗制度落地，是创新医疗服务供给模式的实践形式，持续改善各医疗机构医疗服务，确保医疗质量及医疗安全。
4中国胸痛中心建设的未来发展
目前，我国胸痛中心建设体系已基本构建完成并不断完善，业已取得显著的成就，进一步推动胸痛中心体系建设向更高质量、更广覆盖和更好效果的目标，应该不断发力：（1）持续加强各级协同工作机构与各级卫生行政主管部门合作，定期向卫生行政部门报送胸痛中心工作进展，推动胸痛中心建设相关政策文件发布；（2）持续提高胸痛中心认证及建设数量，扩大协同网络深度、广度，实现市市有胸痛中心联盟、县县有胸痛中心；（3）加强胸痛中心再认证及常态化质控力度，任务下沉、落实各级协同工作机构职能，持续使胸痛中心建设质和量同步提升；（4）完善胸痛患者院内外全程管理流程，建立筛查及随访体系，启动高效、智慧化的患者管理模式，为患者提供院内外一体化的医疗服务；（5）持续深化胸痛中心体系建设，推动分级诊疗落地；（6）进一步加速信息化建设，建设“智慧胸痛中心”，立足现有大数据及工作成果，发掘更多数据价值，推动胸痛中心相关临床研究，更好地指导临床诊疗；（7）加速推动全域覆盖，全员参与和全程管理的“三全模式”落地，结合现有全市模式的开展进度及实施路径，总结实践经验，制定并落实全市模式建设实施方案及评估流程，推动全市模式规范化、科学发展；（8）广泛开展科普教育，提升众健康素养，充分利用多渠道媒体平台、疾病日活动打造融媒体
科普模式，提升疾病知晓率，开展多形式活动，普及心肺复苏技能，提高众急救意识及能力。我们应进一步以胸痛中心建设为抓手，推动构建我国心血管疾病预防救治的新体系。
（收稿日期：2021-02-20）
（编辑：齐彤）

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