强制免疫疫苗“先打后补”申请表、补助资金申请表
附表1
强制免疫疫苗“先打后补”申请表
申请日期：—年—月—日
基本信息
名称
地址
负责人
疫情补助金怎么申请
身份证号码
畜禽种类
种    畜：口种猪口种牛口种羊口其他   
种    禽：口种鸡口种鸭口种鹅口其他   
奶畜：口奶牛口奶山羊口其他   
商品畜禽：口育肥猪口肉牛口肉羊口蛋禽口肉禽口其他   
存栏情况
种畜禽、奶畜（头、只）
商品畜禽（头、只）
备案存栏量
实际存栏量
自购疫苗种类
口0型口蹄疫苗    口0型一A型口蹄疫疫苗    口布病（S2）疫苗
口高致病性禽流感（H5-H7）三价苗    口小反刍兽疫疫苗
条件要求
是否已在陕西智慧动监平台备案，且信息准确。
□是
□否
是否建立免疫、消毒、监测、疫情报告和无害化处理等管理制度和记录档案。
□是
□否
能否依法履行强制免疫义务，且免疫密度及质量达到国家规定标准。
□能
□否
能否按规定采购、保藏、使用疫苗，并建立台账、上传疫苗采购发票。
□能
□否
能否按要求进行免疫抗体检测，上传抗体检测报告，并对不合格的及时进行补免。
□能
□否
能否按规定申报检疫，并自觉接受各级农业农村部门的监督、检查、检测和流调等。
□能
□否
申请人承诺
本人承诺：本场自愿参加强制免疫疫苗“先打后补”，严格遵守动物防疫有关规定，自觉落实强制免疫等动物防疫措施，如因违反相关规定造成本场发生重大动物疫情或引起疫情传播扩散的，愿意承担相应法律责任；以上申请信息真实准确，如有虚假，自愿放弃强制免疫疫苗“先打后补”补助的申领资格。
承诺人：
乡镇畜牧兽医机构意见
县农业农村部门意见
备注：L该表由养殖场（户）填写，2023年可下载填写后，扫描上传陕西智慧动监信息平台，2024年以后可在线填报并提交；2.乡镇畜牧兽医机构收到申请后初审，提交县级农业农村部门，线上签署审核意见。
附表2
强制免疫疫苗“先打后补”补助资金申请表
填报时间：年月日
基本信息
（信息系统自动生成）
名称
负责人
地址
畜禽种类
生产情况
备案存栏量
种畜禽、奶畜：    商品畜禽：   
当前存栏量
种畜禽、奶畜：    商品畜禽：   
年度屠宰用产地检疫数量
年度免疫畜禽数量
强制免疫疫苗采购情况
采购日期
生产企业
疫苗品种
生产批号
采购数量
（毫升、头
份）
单价（元）
合计采购疫苗量（毫升、头份）
合计采购疫苗金额（元）
申请补助
资金（元）
银行账户信息
开户行
户名
银行账号
乡镇畜牧兽医机构意见
县级农业农村部门意见
备注：该申请表由养殖场（户）在信息系统中在线填写，并提交。

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