b747飞机发动机反推管路未复原案例
一、 失事概况
日航波音747SR飞机于1985年8月12日坠毁在马县上野村山坡上。机上共有乘客509人，机组成员15人，共计524人。其中，死亡520人，受伤4人。失事后，日本运输省航空事故调查委员会立即组成失事调查小组到现场进行调查。该调查组由15人(包括2人)组成。1986年4月5日又特意增加2名调查人员。同时，为调查有关各专业事项，还决定增补各专业人员13人。从开始实施调查到结束整整用了2年时间，有关失事原因已全部调查清楚。
二、 维修方法不当而引起强度下降
这次波音747飞机失事，主要原因是由于1978年6月对该机后部承压隔板发生的故障修理不当，引起强度下降造成的。当时修理时，虽然按规定从机身拆下因故障而变形的后部承压隔板的下半部，再安装上新的后部承压隔板的下半部，可是在隔板的上半部和下半部的腹板结合处(左18连接部)，发现铆钉孔周围边缘(板边宽度)有尺寸不够的地方。于是，就在后部承压隔板的上半部和下半部之间增加了一块垫板。另外，在连接方法上采用的是单排铆钉结合法，这与
原来连接方法(双排铆钉结合法。相比，其强度下降了70%左右，从而就导致了该机后部承压隔板的破坏，接着机身尾部、垂直尾翼、操纵系统相继损坏，飞行性能下降和主要操纵机能失灵等，实际上这是由于采用了不适当的作业方法造成的恶果。
三、 一直未发现维修不当及疲劳裂纹
自1978年6月在大阪修理厂修理后到该机失事前，这7年间对该机曾进行过6次C级维修(每3000小时维修一次)，也曾多次对后部承压隔板进行过目视检查，但一直未发现上述不适当的作法及左18连接部的疲劳裂纹。这就为1985年8月12日该机上升到24000米高空时，造成后部承压隔板左18连接部断裂的恶果。断裂的结果，又导致了后部承压隔板的上半部腹板部分破裂，其破裂面积达2—3平方米左右。机身尾部及APU防火墙的结构破坏，是由于客舱增压空气从后部承压隔板的破口处流出造成的。在APU防火墙破坏之后，或者在破坏的同时，垂直尾翼开始损坏。由于垂直尾翼的损坏，而方向舵和主要操纵系统液压管路也相继断裂。该机上述破坏都是在短短几秒内发生的。由于后部承压隔板破裂，使得客舱增压(包括驾驶舱)在几秒钟内就减低到大气压(力)。因上述机身的破坏，而导致方向舵和升降舵的操纵机能、水平面的调整机能等在异常情况发生后，便接二连三出现失灵。另外，副翼、阻流飞机失事原因
板的操纵机能及液压襟翼和起落架操纵机能等在异常情况发生后1—1.5分钟内也全部丧失。该机尽管在不稳定状态下还能够维持飞行，但很难按照机长的意图飞行，几乎处于不可能安全着陆、着水的状态。异常情况发生后不久，机组成员虽然很快就知道舱内减压，但一直未戴上氧气面具，原因是这期间机组成员可能得了低氧症，所以思维、行为能力都有某种程度的下降。
四、 搜寻与救援工作
失事地点由于处在险情多的山坡地带，加上无道路可行，给搜寻调查带来很多困难。一直到发现飞机残骸和确认坠毁地点之前，花费了很长时间。救援工作也极其困难，但由于参加救援工作的各部门密切协作，最后还是较好地完成了这一艰巨的任务。
关于乘客和机组成员的伤亡情况如下：位于前方前部机身内的乘客和机组成员，由于坠毁时突然受到几百个g的强烈撞击和当时前部机身结构全面性破坏而造成当场死亡。在后方后部机身内的乘客和客舱乘务员中，坐在靠前方座位的人员有可能受到100个g以上的强烈撞击，可以说几乎是处于接近当场死亡的处境。唯一幸存者只有4个，他们都是坐在后部机身靠后方的座位上。虽然受到几下个g的撞击力，但由于当时坐的姿势、安全带的系法、座位
的破坏、接触人体周转物体的状况等，偶然起到了某种程度的缓冲作用，从而奇迹般地得以幸存。
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