调查报告
一、 标题
经营人名称：秘鲁航空公司
航空器型号：波音757-23A
国籍：秘鲁
注册号：N52AW
事故等级：特别重大飞行事故
二、事故概述
1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员
事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）
发布报告的日期：2000年9月8日
2、经营人名称：秘鲁航空公司
航空器制造厂及型号：波音 757-23A
国际及注册号：秘鲁、N52AW
发生事故的地点：秘鲁利马
发生事故的日期：1996年10月2日凌晨01时10分
任务名称和性质：秘鲁航空603号班机执行由迈阿密机场飞往智利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输
人员伤亡情况：61名乘客和9名机组人员共70人全部遇难
航空器损失情况：坠毁
事故等级：特别重大飞行事故．
三、 正文
1. 事实情况：
（1） 飞行情况：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空603号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。
（2） 人员伤亡情况：
未受伤受伤人数死亡人数
0 9 0 机组人员
0 0 61 乘客 0
0
第三方 0
空器损坏情况：机毁 航）（3 他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染 （4）其人，正副驾驶都是该国航空业的精英。正驾9员情况：机组人 ）5（．
驶艾瑞克施莱弗，58岁，副驾驶大卫费南德兹，42岁
（6） 航空器情况：1992年第一次试航。机龄4年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔 （位于飞机机身下前方）的护条除去。也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞。
（7） 气象资料：夜间，海上
（8） 助航设备：飞机在起飞不久后仪表异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。是因为动静压孔被胶布封死。
（9） 机场情况：机场管制员传送给驾驶员的信息是错误的，因为机场雷达所观测的数据是来源于飞机仪表的，飞机仪表的数据本事就是错误的。
（10）残骸及碰撞情况：飞机残骸碎片散布范围很小且密集 飞机在坠海时是完整的，机上所有人员都是怀着极度的恐惧和害怕亲眼看着飞机失事的。
飞机失事原因
2、事故原因分析
HFACS方法 ：人为因素分析与分类系统(HFACS)建立在REASON模型基础上，定义了REASON模型中的隐性因素和显性因素描述了四个层次的失效，每个层次都对应于REASON模型的一个层面。显性因素的 隐性因素对应包括差错和违规。对应的是机组成员的不安全行为，
是不安全行为的前提条件，不安全的监督和组织影响。HEACS (如图)是一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具。
组织因
组织氛资源管组织过
不安全监
没有纠正问监督违运行计划不监督不充
不安全行为的前提条
人员因环境因操作者状
技术环物理环机组资源管个人准备状
身体/智力局限 生理状态差 精神状态
不安全行为
违规 差错
习惯性的 偶然性的 知觉差错 技能差错 决策差错
1、不安全行为
人的不安全行为是系统存在问题的直接表现。这种不安全行为分为两类：差错和违规。
( l )差错
技能差错：漏掉程序步骤，飞行技术差，飞行操作时注意力分配不当等。
决策差错：可能由于经验不足，缺乏训练或外界压力等造成，也可能理解问题不彻底，如紧急情况判断错误，决策失败等。
知觉差错：即一个人的感知觉和实际情况不一致，就像出现视觉错觉和空间定向障碍一样，可能是由于工作场所光线不足，或在不利气象条件下飞行等。
( 2 ) 违规故意或者说主观不遵守确保安全飞行的规章制度，分为习惯性的违规和偶然性的违规。
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