肉毒素的使用规范及问题解答
肉毒素的使用规范及问题解答
肉毒素除皱（  0．1ml含A型肉毒杆菌毒素2.5U）目的是减轻功能过强或反复活动的面部肌肉运动从而消除皱纹。肉毒素包括一组由肉毒梭菌产生的外毒素。从免疫学角度讲，该毒素具有八种不同形式，其中以血清型A最为有效，应用也最广。肉毒素作为一种神经毒，能够选择性抑制神经肌肉接头部位的突触前神经元释放乙酰胆碱，结果使运动终板失神经支配而发挥作用。临床上，通常注射2天～3天出现肌肉运动的减弱。但最终轴突可萌芽形成新运动终板，同时无功能的运动单位被吸收，从而肌肉功能渐渐得以恢复。临床上肉毒素注射的效果一般可持续3～6个月。
3.1 适应证与禁忌证
肉毒素注射作为一种面部皱纹的方法，安全、快速、侵袭性小。最常用于眉间皱纹、鱼尾纹和前额水平额纹。因肌肉反复活动而导致的面部浅皱纹中，容易用手指展平的患者适宜用该方法。但皮肤厚而呈油性，导致额部形成较深的真皮皱纹的患者单纯用肉毒素注射则收效不明显〔16〕。已知对毒素或人白蛋白过敏，任何神经肌肉接头疾病(如重症肌无力)，妊娠或哺乳妇女，应用氨基糖甙类药物(因为该类药物可以干扰肉毒素在神经肌肉接头部位的作用)者
为禁忌证。
3.2 准备
在使用前，冻干的肉毒毒素A(BoTox，每瓶100IU)，保持-4 ℃冻藏直至使用。使用时将其加入4ml灭菌生理盐水中，得到的最终浓度为50IU/ml。用于眉提升时，将浓度稀释至5IU/ml，注意在稀释时不要晃动配制液，因为这可能产生气泡，导致变性和毒素灭活。将制备好的Botox溶液抽入1ml的注射器，用30号针头马上使用，不用的溶液妥善冷冻保存。配制好的BoTox在冷冻条件下可以保存3天～5天仍有效。虽然自从人们把肉毒毒素用于美容以来就一直常规作肌电图(EMG)，以确定进针位置，但由于面部解剖变异很小，故而EMG检查实际上没有太大意义。EMG检查对注射技术不熟悉的医师或第一次注射后没有效果的病例可以做，在应用肉毒毒素溶液面瘫时尤其有帮助〔14〕。
3.3 眉间皱纹线
垂直的眉间皱纹和水平的皱纹是分别由于皱眉肌和降眉肌过度活动所造成的。这些肌肉共同活动的作用是在表现生气表情时使眉向内向下运动。嘱患者皱眉，可以用拇指和食指在眼眉内缘内侧较容易的辨别出皱眉肌的肌腹。将针头从眉内上方，刚好在眶缘上方扎入皱眉肌，注射3—5IU毒素。然后再沿眉的上缘，在刚才注射点外侧1cm的位置再次注射3—5IU的毒素。对侧皱眉肌以同样的方法进行对称注射。在中线稍靠近鼻根的位置进针1.5cm深，向降眉肌同样注射3—5IU毒素即可。
3.4 鱼尾纹
这些位于眼周外侧区域的皱纹线是眼轮匝肌在眼睑反复用力闭合过程中形成的。由于眼轮匝肌通过闭眼
和眨眼对角膜保护具有重要作用，因而手术目的是减弱眼周外侧部分眼轮匝肌的功能，但不能使其完全瘫痪。要达到该目的的应进行皮下注射而非肌肉注射，每次注射量要小。嘱患者斜视以加强显露功能最强的肌束。在骨性眶缘外侧1cm外眦水平处进针，通过在皮下注射2—3IU的毒素形成3mm的皮丘。在第一个注射点上方和下方1cm处以相同方法分别再注射2—3IU 的毒素，轻柔按摩注射部位以促进药物向眼周外侧轮匝肌的扩散。
3.5 前额皱纹
术前对眉、上睑和额部相对位置的评估很重要，由于额肌是唯一的升眉肌，毒素注射可能加重原有的眉下垂或上睑组织过多，故必须引起注意。在最明显的额肌皱纹线两端，分别行两次水平线形毒素注射，各皱纹线分别进行注射，每次1—2IU，相隔1.5cm对称分布，跨越额纹全长。切勿向靠近眼眉的下份额肌注射毒素以减小眉下垂的危险〔17〕。同时应告知所有患者不要自行按摩注射部位以减少毒素向临近肌肉组织的转移。
3.6 并发症
初次一星期后应对患者进行复查，此时的效果、并发症等就都很确切了。一般都有明显效果，少数患者可能需要补充注射。由此就能确定对每一名患者的理想剂量。肌肉功能恢复后通常可再次注射，一般是在3～6个月以后。眉间皱纹可能会有1%～2%的患者发生一过性眼睑下垂。可以0.25%
新福林眼药水或强力四氢唑林刺激Müller's肌来进行。通常下垂较轻微，在2～3
周内可自行恢复。注射降眉肌时毒素不慎进入下份额肌中部会导致额肌中央瘫痪从而引起眉内侧下降。如果眉外侧仍可以抬升，就会造成托钵僧面容，对此可以通过在眉外侧额肌附着部位注射毒素加以抵消。
鱼尾纹时注射量过度可能导致闭眼不全。另一种罕见情况是注射位置太靠近眶缘，毒素向眼外肌扩散可能导致复视。前额皱纹最明显的并发症是加重原有的或造成新的眉下垂。只要仔细选择病例并注意不要在额肌下份靠近眼眉的位置注射毒素即可避免这些并发症。
肉毒素除皱（  0．1ml含A型肉毒杆菌毒素2.5U）目的是减轻功能过强或反复活动的面部肌肉运动从而消除皱纹。肉毒素包括一组由肉毒梭菌产生的外毒素。从免疫学角度讲，该毒素具有八种不同形式，其中以血清型A最为有效，应用也最广。肉毒素作为一种神经毒，能够选择性抑制神经肌肉接头部位的突触前神经元释放乙酰胆碱，结果使运动终板失神经支配而发挥作用。临床上，通常注射2天～3天出现肌肉运动的减弱。但最终轴突可萌芽形成新运动终板，同时无功能的运动单位被吸收，从而肌肉功能渐渐得以恢复。临床上肉毒素注射的效果一般可持续3～6个月。
3.1 适应证与禁忌证
肉毒素注射作为一种面部皱纹的方法，安全、快速、侵袭性小。最常用于眉间皱纹、鱼尾纹和前额水平额纹。因肌肉反复活动而导致的面部浅皱纹中，容易用手指展平的患者适宜用该方法。但皮肤厚而呈油性，导致额部形成较深的真皮皱纹的患者单纯用肉毒素注射则收效不明显〔16〕。已知对毒素或人白蛋白过敏，任何神经肌肉接头疾病(如重症肌无力)，妊娠或哺乳妇女，应用氨基糖甙类药物(因为该类药物可以干扰肉毒素在神经肌肉接头部位的作用)者
为禁忌证。
3.2 准备
在使用前，冻干的肉毒毒素A(BoTox，每瓶100IU)，保持-4 ℃冻藏直至使用。使用时将其加入4ml灭菌生理盐水中，得到的最终浓度为50IU/ml。用于眉提升时，将浓度稀释至5IU/ml，注意在稀释时不要晃动配制液，因为这可能产生气泡，导致变性和毒素灭活。将制备好的Botox溶液抽入1ml的注射器，用30号针头马上使用，不用的溶液妥善冷冻保存。配制好的BoTox在冷冻条件下可以保存3天～5天仍有效。虽然自从人们把肉毒毒素用于美容以来就一直常规作肌电图(EMG)，以确定进针位置，但由于面部解剖变异很小，故而EMG检查实
际上没有太大意义。EMG检查对注射技术不熟悉的医师或第一次注射后没有效果的病例可以做，在应用肉毒毒素溶液面瘫时尤其有帮助〔14〕。
3.3 眉间皱纹线
垂直的眉间皱纹和水平的皱纹是分别由于皱眉肌和降眉肌过度活动所造成的。这些肌肉共同活动的作用是在表现生气表情时使眉向内向下运动。嘱患者皱眉，可以用拇指和食指在眼眉内缘内侧较容易的辨别出皱眉肌的肌腹。将针头从眉内上方，刚好在眶缘上方扎入皱眉肌，注射3—5IU毒素。然后再沿眉的上缘，在刚才注射点外侧1cm的位置再次注射3—5IU的毒素。对侧皱眉肌以同样的方法进行对称注射。在中线稍靠近鼻根的位置进针1.5cm深，向降眉肌同样注射3—5IU毒素即可。
3.4 鱼尾纹
这些位于眼周外侧区域的皱纹线是眼轮匝肌在眼睑反复用力闭合过程中形成的。由于眼轮匝肌通过闭眼和眨眼对角膜保护具有重要作用，因而手术目的是减弱眼周外侧部分眼轮匝肌的功能，但不能使其完全瘫痪。要达到该目的的应进行皮下注射而非肌肉注射，每次注射量要小。嘱患者斜视以加强显露功能最强的肌束。在骨性眶缘外侧1cm外眦水平处进针，通过在皮下注射2—3IU的毒素形成3mm的皮丘。在第一个注射点上方和下方1cm处以相同方法分别再注射2—3IU 的毒素，轻柔按摩注射部位以促进药物向眼周外侧轮匝肌的扩散。
3.5 前额皱纹
术前对眉、上睑和额部相对位置的评估很重要，由于额肌是唯一的升眉肌，毒素注射可能加重原有的眉下垂或上睑组织过多，故必须引起注意。在最明显的额肌皱纹线两端，分别行两次水平线形毒素注射，各皱纹线分别进行注射，每次1—2IU，相隔1.5cm对称分布，跨越额纹全长。切勿向靠近眼眉的下份额肌注射毒素以减小眉下垂的危险〔17〕。同时应告知所有患者不要自行按摩注射部位以减少毒素向临近肌肉组织的转移。
3.6 并发症
初次一星期后应对患者进行复查，此时的效果、并发症等就都很确切了。一般都有明显效果，少数患者可能需要补充注射。由此就能确定对每一名患者的理想剂量。肌肉功能恢复后通常可再次注射，一般是在3～6个月以后。眉间皱纹可能会有1%～2%的患者发生一过性眼睑下垂。可以0.25%新福林眼药水或强力四氢唑林刺激Müller's肌来进行。通常下垂较轻微，在2～3
周内可自行恢复。注射降眉肌时毒素不慎进入下份额肌中部会导致额肌中央瘫痪从而引起眉内侧下降。如果眉外侧仍可以抬升，就会造成托钵僧面容，对此可以通过在眉外侧额肌附着部位注射毒素加以抵消。
鱼尾纹时注射量过度可能导致闭眼不全。另一种罕见情况是注射位置太靠近眶缘，毒素向眼外肌扩散可能导致复视。前额皱纹最明显的并发症是加重原有的或造成新的眉下垂。只要仔细选择病例并
注意不要在额肌下份靠近眼眉的位置注射毒素即可避免这些并发症。
常识
问：外毒素、内毒素和类毒素有什么区别，A型肉毒毒素属于哪一种毒素？
答：细菌外毒素以革兰氏阳性菌为主，是它们的代谢产物，存在于细菌培养液中，毒性强，具有特异性，抗原性强，多为蛋白质，不耐热。细菌内毒素以革兰氏阴性菌为主，为细菌细胞壁中的种脂多糖蛋白复合物，毒性弱，不具特异性，
抗原性弱，耐热。肉毒毒素（不管哪一型）均属细菌外毒素，是由肉毒梭菌在生长繁殖过程中产生的。细菌外毒素在甲醛的作用下，可解毒成为类毒素，肉毒毒素经甲醛处理后即能变为只有抗原性而无毒性的肉毒类毒素了。
问：A型肉毒素的人致死量如何计算？
答：Gill在细菌毒素致死量表中指出，A型肉毒毒素对人致死量约为1ng （≈30U）/kg体重。也有资料指出0.1～1μg或3000U～30000U能引起人肉毒中毒，甚至死亡。
问：为什么A型肉毒素在稀释过程中要轻轻摇动，避免气泡出现。
答：肉毒毒素的毒力（或单位）是与它的空间结构（三维结构）和形状有关的，如果稀释过程中猛烈摇动，出现气泡，则毒素被拉长，空间结构发生变化，有可能导致毒力和单位的下降，影响效果。
问：注射后的注射器，敷料和废弃的药瓶可以直接丢弃吗？
答：绝对禁止直接丢弃，对于注射后的注射器，敷料和废弃的药瓶均应单独用高温或高压消毒处理后再丢弃。
问：如果A型肉毒素对患者的疗效减弱，该如何测试患者是否因为有抗体产生？
答：可进行简单的实验，方法是：向左、右趾短伸肌注射衡力12单位，监测其对动作电位的影响，如果反应良好，动作电位幅度明显降低；如果患者体内有抗体产生，注射后动作电位不受影响。
问：A型肉毒素可以用利多卡因稀释吗？会影响A型肉毒素的效果吗？
答：经实验，可以用利多卡因稀释衡力，不会影响药效和效果。
问：我邮购的用A型肉毒毒素收到时，泡沫盒中的冰皇已消，药的质量会受到影响吗？
答：根据我们的试验，冻干的A型肉毒毒素可在室温下（25℃）7天内毒力保持不变。为使制品在邮路中
保持稳定，我们系用冰皇冷藏包装，但夏天时冰皇在冷包装中1-2天内会融化，此时制冷效果消失，但只要途中不超过1周，一般不会影响效价和质量。但仍建议冷天多购药（制品有效期为3年），避免夏天过热，路途耽搁而诱发质量问题。
问：稀释后的毒素能否放普通冰箱隔日使用或冷冻后待用？
答：稀释后的毒素必须在4小时内用完，不能置冰箱隔日使用或冷冻后待用，更不能反复冻溶，否则有可能引起效价下降和细菌污染。
问：如何正确配制和合理使用各种规格（效价）的制品？
答：使用中，一般以稀释成25单位/ml，即2.5单位/0.1ml为宜，即50单位/瓶、100单位/瓶的制品分别加2.0ml、4.0ml生理盐水溶解。若一人一次用不完，可按病种、病情2—3人共同使用，合理负担。
问：用A型肉毒毒素注射后有后遗症吗？
答：用A型肉毒毒素注射后可能出现轻微、短暂的副反应，如眼睑下垂，下睑后退，瞬目减少，睑裂闭合不全；面肌肌力减弱，口角歪斜，甚至吞咽和呼吸困难等，但这些反应属一过性的，不做任何处理也能自然恢复，且恢复时间要比疗效持续时间短的多，不留任何后遗症。
冰箱的使用
问：我是一位面肌痉挛患者，很想接受A型肉毒毒素，但听人说，肉毒中毒很危险，所以有顾虑，注射A型肉毒毒素安全吗？
答：A型肉毒毒素确实是一种很强的神经毒素，但用于临床的量是极微量的（以ng，即十亿分之一克计），特别象眼睑痉挛、面肌痉挛包括美容除皱用量
都在人中毒或致死量的1/100，甚至1/1000，应该说是相当安全的，至今尚未有全身中毒的报道。局部副反应轻微、短暂，而且出现与否还与注射技术、剂量掌握很有关系。只要有经验的医生注射，都会收到满意的效果。
问：我在做眼部注射除皱时，美容者在注射后出现了复视现象，该怎么处理？能注射抗毒素吗？
答：眼部除皱时常见的副反应为上睑下垂和眉下垂等，复视则比较少见。复视的发生可能是由于注射不当，肉毒毒素弥散至眼外肌造成调节障碍所致，但这种反应仍为短暂的，能自行恢复，一般不必要做任何处理。至于A型肉毒抗毒素的注射，理论上是可以的，但这应在毒素注射后数小时或数天进行，一旦已出现副反应再用抗毒素恐怕为时过晚。
问：我用A型肉毒毒素进行面部注射除皱后，效果很好，但不知能维持多长时间？为什么皱纹还会出现，皱纹会变的更多吗？
答：A型肉毒毒素除皱效果良好，据国内外报道：注射后疗效持续时间一般为3-6月，平均4个月，反复注射后疗效持续时间还可能延长，个别受术者可延长至8个月，甚至12个月，但也有2个月即复发的例子。皱纹出现的主要原因之一为表情肌过度收缩，肉毒毒素能使肌肉松弛麻痹，从而减轻或消除皱纹，但随着肉毒毒素的作用减弱，神经末梢突触的芽生和神经-肌肉传导的重建，肌肉恢复收缩，皱纹再度出现，但不会更多。
问：如何有效减轻患者接受注射时的疼痛感？
答：对于进行面部除皱和面肌痉挛等多位点小剂量的注射，建议使用进口超细注射针头（如胰岛素注射针头）注射，一方面可以精确掌握注射剂量，另一方面可有效减轻注射时患者的疼痛感；对于肢体等部位大剂量多位点注射，建议用利多卡因稀释，可有效减轻患者接受注射时的疼痛感。

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