结膜炎病例书写基本规范
结膜炎病例书写基本规范
结膜炎是指结膜的感染或炎症，常见于细菌或病毒感染。为了准确记录患者的病情和过程，医务人员需要按照一定的规范进行病例书写。以下是结膜炎病例书写的基本规范，以供参考。
Ⅰ. 患者信息
姓名：（患者的真实姓名，如果不方便透露可以使用化名）
性别：（男性/女性）
年龄：（患者的岁数）
：（患者的手机号码或其他）
就诊日期：（患者首次就诊的日期）
手机上怎么查核酸检测结果Ⅱ. 就诊主诉
患者来诊时的主要症状和不适感，如眼红、眼痒、畏光等。尽量用简洁明了的语言描述。
Ⅲ. 现病史
详细记录患者目前的病情，包括症状的发生时间、程度和持续时间等。
Ⅳ. 既往史
包括患者过去是否有相似症状的病史，以及是否有其他眼部疾病或全身疾病。
Ⅴ. 个人史
记录患者个人生活习惯，如是否需要佩戴隐形眼镜，使用电脑/手机时间等。
Ⅵ. 检查结果
1. 视力检查：包括裸眼视力和矫正视力，用英文表示（如：OD=右眼，OS=左眼，OU=双眼）。
2. 眼科检查：包括检查结膜是否充血、结膜组织是否肿胀、角膜是否有炎症或溃疡等。
3. 病原学检查：可以根据需要进行细菌培养、病毒核酸检测等。
4. 其他辅助检查：视野检查、眼压测试、角膜地形图等。
Ⅶ. 诊断
根据患者的症状和检查结果，对结膜炎进行准确的诊断。
Ⅷ. 方案
根据患者的具体情况，制定科学、合理的方案。包括药物、手术（如角膜移植）等。
Ⅸ. 随访与复查
记录首次就诊后的随访情况，包括效果、症状改善程度等。并根据需要制定复查计划。
Ⅹ. 注意事项
根据病情需要，提醒患者需要注意的事项，如避免揉眼、禁止佩戴隐形眼镜等。
结膜炎病例书写需要准确、规范，既能记录患者的病情，又能为和随访提供参考依据。在书写过程中，应保持条理清晰，内容完整准确。以上是结膜炎病例书写的基本规范，希望对您有所帮助。

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