肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版
开洗车店主诉 咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史 患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促,无胸痛，无恶心、呕吐。无发热，无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟”慢性支气管炎"后好转，但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院。患者起病以来，精神、睡眠差,胃纳欠佳,二便正常.
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史.
个人史
最感人的一段话 出生生长在本地,否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史.否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史 适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健,家庭和睦
月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、红、无血块及白带等分泌物。
家族史 父母已故多年，死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者.
体格检查 发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容,构音清楚,对答切题，半卧位，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反射灵敏.双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛.双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中.颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中.甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处,无异常搏动，触诊无震颤;心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常.腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍,四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形,肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
辅助检查 心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常.尿RT（-西厢记长亭送别)、空腹血糖1。9mmol/L、血RT wbc3.3＊109/L Lc30.5％ Nc63。3％ RBC 3.49*1012/L 书本装订肝功 直接胆红素9.6umoI/L 市场部工作计划胸部正位片提示:肺门阴影浓大、双肺纹理增重
专科情况 胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称,略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常.腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检.脊柱无畸形,无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
病情摘要 咳嗽、气喘、咳痰，精神欠佳、神情。胸廓对称，呼吸运动平顺,肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
诊断依据
1、发病年龄及性别、女60岁
2、既往有咳喘病史二年,曾经多方，反复发作。
3、症状与体征：咳嗽、气促、咳痰,胸廓对称,呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音.
4、辅助检查:心电图提示:窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B古代丝绸之路的起点超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT（—）、空腹血糖1。9mmol/L、血RT wbc3。3*109/L Lc30.5% Nc63.3％ RBC 3。49*1012/L 肝功 直接胆红素9。6umoI/L 胸部正位片提示：肺门阴影浓大、双肺纹理增重
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。
发表评论