《北京市关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》
第一条 为保证本市学生儿童大病医疗保险制度的顺利实施，根据《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》(京政发[2007]11 号)，参照本市基本医疗保险有关规定，制定本办法。 第二条 参加本市学生儿童大病医疗保险的人员范围包括： （一）具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校（全日制学历教育）就读的在册学生； （二）具有本市非农业户籍，参保缴费当年8月31日前年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）。 以上人员统称“参保人员”。 第三条长跑技巧 在学校和托幼机构的参保人员，于每年7月1日至9月30日持本人的户口簿，在学校和托幼机构办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费；年龄在16周岁以下非在校少年儿童和散居婴幼儿于每年6月1日至8月31日由其家长持参保人员户口簿到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”）办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。 第四条 本办法第二条第（一）、（二）项规定的参保人员有下列情形的，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。在办理参保缴费手续时，除持本人户口簿外，还应当分别提交下列相关证件： （一）享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》； （二）享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》。 第五条 学生儿童大病医疗保险以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险年度。从缴费当年的9月1日起享受大病医疗保险待遇。 第六条 参保人员可以现金或银行代扣形式缴纳学生儿童大病医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后，选择定点医疗机构，领取《北京市学生儿童大病医疗保险手册》。参保人员超过办理参保缴费期限的，不再办理当学年的参保缴费手续。 第七条 参保人员已缴纳次学年医疗保险费，在当学年9月1日前死亡的，由其家长持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。 第八条 参保人员发生以下符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付： （一）住院的医疗费用； （二）恶性肿瘤放射和化学、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血（以下简称“特殊病种”）的门诊医疗费用； （三）急诊抢救留观并收入住院的，其住院前留观7日内的医疗费用； （四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。 第九条 学生儿童大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用： （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院除外； （二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； （三）因本人、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （四）因自杀、自残、酗酒等原因进行的； （五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区的； （六）按照国家和本市规定应当由个人负担的。 第十条 学生儿童大病医疗保险基金在一个医疗保险年度内，第一次及以后住院的起付标准均为650元。 第十一条 参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分由个人和学生儿童大病医疗保险基金按比例分担。其中: 学生儿童大病医疗保险基金支付70%，个人负担30%。在一个医疗保险年度内，学生儿童大病医疗保险基金累计支付的最高限额为17万元。 第十二条 参保人员住院以90天为一个结算期。不超过90天的按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。 第十三条 参保人员进行特殊病种门诊的，按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批手续的，自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。 第十四条 参保人员患精神病需要长期住院的，自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。 第十五条 连续缴纳次学年学生儿童大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。8月31日前发生的医疗费用与当学年支付的医疗费累加计算；9月1日起发生的医疗费用与次学年支付的医疗费累加计算。学生儿童大病医疗保险基金支付的最高限额按当学年和次学年分别计算。 参保人员在一个结算期内发生的医疗费用，支付一个起付标准，次学年再次住院或进入下一个结算期的，按第一次住院支付起付标准。 第十六条 未连续缴纳次学年学生儿童大病医疗保险费的参保人员，学生儿童大病医疗保险基金支付当学年8月31日前的医疗费用，不再支付次学年9月1日以后发生的医疗费用。 第十七条 参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院直接就医外，还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。 参保人员需要变更定点医疗机构的，在校学生和托幼机构儿童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年儿童和散居婴幼儿可于每年6月1日至8月31日办理变更手续。 mike前女友 第十八条 教师党性分析材料参保人员患病时须持本人《北京市学生儿童大病医疗保险手册》到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的就医手册进行查验。 第十九条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近定点医疗机构急诊住院，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院。 第二十条 参保人员住院期间因病情需要市内转院的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，方可办理转院手续。转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。 第二十一条 参保人员住院或进行特殊病种门诊的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记帐。结算时，按规定应由学生儿童大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构结算。 第二十二条 参保人员急诊抢救留观并收住入院及急诊抢救留观死亡的，住院或死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家长现金垫付，结算时持相关证明及医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销。 第二十三条 参保人员进行特殊病种门诊的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续。在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。 第二十四条 参保人员患门诊特殊病种需连续的，可于每年6月1日至7月31日到学校所在区县社会保险经办机构办理缴费手续。 第二十五条 参保人员参保缴费前已住院或进行特殊病种门诊的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。 第二十六条 参保人员在外埠县级以上定点医疗机构发生的符合本市学生儿童大病医疗保险支付范围规定的急诊住院医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。 第二十七条 16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，医疗待遇按照本市学生儿童大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。 第二十八条 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的学生儿童，在享受学生儿童大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。 第二十九条 符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生，可自愿选择参加学生儿童大病医疗保险。在办理参保缴费手续时，需提交以下相关证件： （一）原北京知青子女，提交区县劳动和社会保障局开具的原北京下乡青年子女身份证明； （二）随军家属中的适龄儿童、少年，提交部队师(旅)级以上单位政治机关证明； （三）在京工作的博士后人员子女，提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函； （四）在京投资台商及其雇员(台胞)子女，提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书； （五）本市引进人才子女、留学回国人员子女，提交父母的《北京市工作居住证》； （六）父母一方有北京市正式常住户口的学生，提交父(母)的北京市户口簿及我市乡镇人民政府或街道办事处开具的学生与父(母)关系证明。 第三十条 学生儿童大病医疗保险不建个人帐户、不计个人缴费年限。 第三十一条 本办法未予明确事项，参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。 第三十二条 本办法自2007年9月1日起施行。 关于印发《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》有关问题的通知 各区县劳动保障局，各定点医疗机构： 为贯彻《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发〔2007〕11号），根据《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》（京劳社医发〔2007〕95号）有关规定，制定了《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》，现印发给你们，并就有关问题通知如下： 一、《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》（以下简称补充报销范围）包括六部分内容：1、先天性疾病；2、诊疗项目；3、医院制剂；4、中成药；5、西药；6、新增西药的剂型。 二、补充报销范围注明具体限制使用规定的，参加学生儿童大病医疗保险人员（以下简称参保人员）执行注明的具体限制使用规定；补充报销范围药品没有注明具体年龄限制使用规定的，一律限制为14周岁以下参保人员使用。参保人员超出限制使用规定发生的医疗费用，学生儿童大病医疗保险基金不予支付。 三、补充报销范围药品，执行基本医疗保险的药品管理规定。 本通知下发后,补充报销范围药品的生产企业或批发经营企业应当及时到市医保中心办理备案及异名申报手续。未经备案及异名申报核准的药品费用，学生儿童大病医疗保险基金不予支付。 补充报销范围药品使用异型包装或生活用品做包装的，其费用学生儿童大病医疗保险基金不予支付。 四、定点医疗机构要认真执行临床诊疗规范，合理检查、合理、合理用药。参保人员出院携带药品执行基本医疗保险规定，超出规定携带的药品费用学生儿童大病医疗保险基金不予支付。 五、补充报销范围为暂行规定，今后将依据国家出台的城镇居民医疗保险有关政策和学生儿童大病医疗保险收支情况进行适时调整。 六、参保人员使用北京市基本医疗保险报销范围中的诊疗项目、药品，执行基本医疗保险的使用规定。 七、本通知自2007年9月1日起实施。 附件：北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（1-6） 北京市劳动和社会保障局 二〇〇七年七月十六日 附件： 北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围 1（46种先天性疾病） 脊柱裂 脊髓纵裂 鳃裂窦、瘘和囊肿 耳前窦道和囊肿 唇裂和腭裂 食管闭锁,不伴有瘘 先天性气管食管瘘,不伴有闭锁 先天性肥大性幽门狭窄 先天性裂孔疝 小肠先天性缺如、闭锁和狭窄 大肠先天性缺如、闭锁和狭窄 麦克尔憩室 先天无神经节性巨结肠[赫希施斯普龙病] 先天性肠固定畸形 双重肠 赵高指鹿为马的故事泄殖腔存留 胆总管囊肿 环状胰腺 处女膜闭锁 睾丸未降 尿道下裂 阴茎的其他先天性畸形(仅指“阴茎屈曲畸形”) 先天性肾盂积水 输尿管闭锁和狭窄 双重输尿管 输尿管错位 先天性膀胱-输尿管-肾反流 膀胱外翻 先天性后尿道瓣 脐尿管畸形 先天性髋关节脱位及半脱位 马蹄内翻足 足的其他先天性外翻变形(仅指“先天性马蹄外翻足”) 脊柱先天性变形(仅指“先天性脊柱侧凸”) 漏斗胸 胸锁乳突肌先天性变形 桡骨纵形短缺缺陷 尺骨纵形短缺缺陷 脊柱其他先天性畸形,与脊柱侧凸无关(仅指“先天性脊柱前、后凸”) 成骨不全 内生软骨瘤病 先天性膈疝 先天性脐疝 腹裂 神经纤维瘤病(非恶性) 其他内分泌腺先天性畸形(仅指“甲状舌管瘘”及“甲状舌管囊肿”) 2(诊疗项目) 序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容 一、检查类 1 w0208000029 儿童比内智力测查 人次 10 计算机50元 甲 2 w0208000035 韦氏儿童智力测查 人次 15 计算机50元 甲 3 w0208000036 儿童画人智力测查 人次 4 甲 4 w0208000037 儿童DDST智力筛选 人次 6 甲 5 w0208000038 幼儿五十智力测查 人次 14 甲 6 NT22儿童注意力测试 人次 40 甲 7 w0204000037 新生儿暖箱 小时 1 甲 8 w0204000038 新生儿培育箱辐射暖箱 小时 2 甲 9 w0204000039 新生儿微量胆红素测定 人次 5 甲 10 w0204000050 新生儿黄疸光疗 小时 0.5 甲 11 w0204000025 新生儿兰光（单面） 小时 0.5 双面加收 甲 12 结肠灌洗 次 120 药费另收 甲 限先天性巨结肠 13 气灌肠整复肠套叠 人次 80 甲 14 胰岛素强化 日 120 含材料费 甲 限糖尿病酮症酸中毒 二、临床病理及临床检验类 15 抗腮腺炎病毒—IgM 人次 500 甲 16 抗水痘疱疹病毒—IgM 人次 500 甲 17 呼吸道病毒全项抗原检测（7种）培养和鉴定 人次 150 甲 序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容 18 动态血糖检测 日 100 探头另收 甲 限I型糖尿病 三、手术类（本类所列收费标准为三级医院收费标准或最高限价） 19 w0414010020 眼分裂痣切除 只 234 甲 20 w0414010066 唇裂修正术（小） 例 148 甲 21 w0414010068 疤切除植皮术 例 203 甲 22 w0416000008 唇裂修复术：单侧 例 265 甲 23 w0416000009 唇裂修复术：双侧 例 374 甲 24 w0416000021 腭裂修复术 例 515 甲 史上最强台风20级 25 w0417000004 肱内翻肱骨上端截骨内固定术 例 655 甲 26 w0417000009 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）手中央化术 例 655 甲 27 w0417000010 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）桡骨延长术 例 655 甲 28 w0417000011 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）腓骨代桡骨术 例 842 甲 29 w0417000012 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）示指拇化术 例 842 甲 30 w0417000013 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）漂浮拇切除术 例 234 甲 31 w0417000014 先天性尺侧轴旁半肢桡尺骨融合术 例 593 甲 32 w0417000032 内收肌切除（双闭合复位） 例 296 甲 33 w0417000033 内收肌髂腰肌切断，闭合复位 例 374 甲 34 w0417000034 髋关节切开复位，髋臼成形术 例 952 甲 35 w0417000035 髋关节切开复位，关节囊周围截骨 例 952 甲 序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容 36 w0417000036 髋关节切开复位，髋臼造盖术 例 952 甲 37 w0417000037 髋关节切开复位，三联（二联）截骨 例 1108 甲 38 w0417000038 切开复位，骨盆内移截骨术 例 1108 甲 39 w0417000039 切开复位，髋骨截骨术 例 1108 甲 40 w0417000051 先天性髌脱位伸膝装置成形术（全套） 例 952 甲 41 w0417000052 先天性髌脱位髌腱内移术（Hauser手术）（GoldthWait手术) 例 484 甲 42 w0417000056 胫骨假关节（包括腓骨假关节）假关节切除植骨术 例 655 甲 43 w0417000057 胫骨假关节（包括腓骨假关节）架桥植骨术 例 593 甲 44 w0417000058 胫骨假关节（包括腓骨假关节）置换植骨，髓内针内固定术 例 842 甲 45 w0417000059 胫骨假关节（包括腓骨假关节）胫骨近，远端干骺延长、假关节切除加压融合术 例 952 甲 46 w0417000060 先天性胫侧轴旁半肢胫腓骨融合术 例 593 甲 47 w0417000061 先天性胫侧轴旁半肢软组织松解，腓骨截骨术 例 655 甲 48 w0417000062 先天性腓侧轴旁半肢软组织松解，胫骨截骨术 例 655 甲 序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容 49 w0417000063 先天性马蹄内翻足后内侧广泛松解术 例 655 甲 50 w0417000064 先天性马蹄内翻足后内外侧广泛松解术 例 952 甲 51 w0417000065 先天性马蹄内翻足胫前肌外移术 例 484 甲 52 w0417000067 外翻足距下关节外融合术 例 484 甲 53 w0417000068 外翻足骨桥切除术 例 484 甲 54 w0417000069 跖内翻跖骨基底截骨术 例 484 甲 55 w0417000072 肌性斜颈胸锁乳突肌、胸骨锁骨头切断术 例 484 甲 56 w0417000073 肌性斜颈胸锁乳突肌起止点切断术 例 484 甲 57 w0417000075 寰椎后弓切除术枢枕融合术 例 952 甲 58 w0417000077 先天性脊柱侧弯脊柱融合术 例 593 甲 59 w0417000078 先天性脊柱侧弯半椎体切除融合术 例 1217 甲 60 w0417000079 先天性脊柱侧弯融合肋切除术 例 842 甲 61 w0417000080 先天性脊柱侧弯肋骨小头切除松解术 例 842 甲 62 w0417000081 半侧发育不良（包括半侧肥大）骺刺激术 例 296 甲 63 w0417000082 半侧发育不良（包括半侧肥大）骺阻滞术 例 484 甲 64 w0417000083 半侧发育不良（包括半侧肥大）双下肢调整术 例 952 甲 65 w0417000084 多发关节孪缩肱骨上端旋转截骨术 例 593 甲 序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容 66 w0417000085 多发关节孪缩肘关节松解三头肌成形术 例 655 甲 67 w0417000089 多发关节孪缩屈腕肌背移术（包括延长） 例 484 甲 68 w0417000090 多发关节孪缩尺桡骨缩短术 例 593 甲 69 w0417000091 多发关节孪缩近排腕骨切除术 例 593 甲 70 w0417000092 多发关节孪缩虎口开大术 例 296 甲 71 w0417000093 多发关节孪缩指间关节松解植皮术 例 484 甲 72 w0417000094 多发关节孪缩髋关节松解术 例 593 甲 73 w0417000095 多发关节孪缩股骨粗隆下截骨术 例 593 甲 74 w0417000096 多发关节孪缩膝关节松解术 例 593 甲 75 w0417000097 多发关节孪缩股骨髁上截骨术 例 593 甲 76 w0417000098 多发关节孪缩股四头肌重建术 例 593 甲 77 w0417000099 多发关节孪缩距骨切除术 例 484 甲 78 w0417000100 成骨不全多段截骨术 例 655 甲 79 w0417000101 成骨不全多段截骨髓内针内固定术 例 952 甲 80 w0417000102 半肢骨骺异样增殖症异样增殖骨骺切除术 例 593 甲 81 w0419010004 小儿髋人字 例 42 甲 82 330801006 三尖瓣下移畸形矫治术（ebstein畸形矫治术） 例 1466 甲结婚红包祝福语 83 330801022 法鲁氏三联征根治术（右室流出道疏通术） 例 1466 甲 序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容 84 330802042 永存动脉干修复术 次 3000 甲 85 330802044 科诺（konno）手术 次 3000 包括左室流出道扩大、主动脉根部扩大、右室流出道扩大及主动脉瓣替换术，人工血管、人工瓣膜另收 甲 86 330802022 体静脉异位引流矫治术 次 1200 甲 87 330802002 冠状动脉起源异常矫治术 次 2200 甲 88 330802009 肺动静脉瘘结扎术 次 850 甲 89 330802001 冠状动静脉瘘修补术 次 1100 包括冠状动脉到各个心脏部位瘘的闭合手术 甲 90 后矢状入路直肠肛门成型术 每例 1607 甲 |
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