特殊疾病申请书（共14篇）
特殊疾病申请书（共14篇）
小了白了兔第1篇：特殊疾病
“特殊疾病、特殊慢性病”审批
一、管理服务内容
对昆明市盘龙区医疗保险中心所属的参保人员是否属于“特殊疾病、特殊慢性病”进行办理。
法律依据：
（一）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；
（二）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第37条；
（三）《关于印发等四个文件的通知》；
（四）《关于进一步规范特殊慢性病门诊管理的通知》。
二、办理条件
符合下列“特殊疾病、特殊慢性病”病种范围：
（一）“特殊慢性病”病种：
1、糖尿病（药物依赖）；
2、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）；
3、原发或继发性高血压；
4、需临床的结核病；
5、慢性活动性肝炎；
6、类风湿关节炎；
7、甲状腺机能亢进、减退；
8、老年性前列腺增生IIo、IIIo；
9、慢性肾小球肾炎（含肾病综合证）；
10、精神病；
11、支气管扩张（含支气管哮喘）;
12、冠心病；
13、肺心病；
14、慢性心力衰竭；
15、肝硬化；
16、癫痫；
17、帕金森氏病（震颤麻痹）。
（二）“特殊疾病”病种：
1、慢性肾功能衰竭（门诊透析）；
2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；
3、器官移植抗排异；
4、系统性红斑狼疮；
5、再生障碍性贫血；
法律依据：《关于印发等四个文件的通知》、《关于进一步规范特殊慢性病门诊管理的通知》。
三、申请材料
参保单位提供如下资料：
（一）“两特病”审批表（原件1份）；
（二）“病情诊断书”（原件1份）；
（三）近两年病历资料（复印件1份，验原件）；
（四）与病种相关的化验、检查报告单（复印件1份，验原件）；
（五）身份证明和社会保障卡（复印件各1份）；
（六）半寸免冠近照3张。
四、申请表格及申请书
《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》、《特殊疾病、特殊慢性病申报表》。
以上表格电子文档在盘龙区医疗保险中心审核结算科拷盘。
五、办理机关
盘龙区医疗保险中心审核结算科。
地址：昆明市双龙桥40—46号。电话：3195559。
六、办理程序
参保人员向单位提交“两特病”申办相关医疗材料→参保单位携带相关材料至医保经办机构
申请办理“特殊疾病、特殊慢性病”审批→医保中心对“两特病”申办资料进行审批→发放《特殊慢性病就诊证》或《特殊疾病就诊证》及《就诊病历手册》。
经审核不符合条件的，告知并说明理由。
七、办理时限
自受理之日起特殊疾病5个工作日，特殊慢性病10个工作日。
八、证件及有效期限
《特殊疾病就诊证》、《特殊慢性病就诊证》及《就诊病历手册》，有效期限以就诊证上注明的期限为准。
九、法律效力
（一）获得核准后，方可享受相关的待遇。
英雄联盟进不去（二）“特殊慢性病”门诊医疗费实行年度定额管理。
（三）“特殊疾病”门诊医疗费，按昆明市基本医疗保险住院的有关规定结算。
十、收费
无。
十一、年审或年检
无。
第2篇：门诊特殊疾病报销
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iphone5 ios7越狱门诊特殊疾病报销
门诊特殊病种是指包括冠心病等22种的一种疾病种类。包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统
性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注）、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌）等21种疾病。
报销所需资料：
1、门诊特殊疾病申请表（或家庭病床申请表）
2、财政、税务制作或监制的医疗服务收费专用票据（加盖医院财务章）
3、医院处方
出国读研4、医院检查、化验报告单
5、医院药品和项目价格清单
6、门诊特殊疾病在联网医院办理，在审核期间住院的提供《门诊特殊疾病统筹支付结算表》和门诊特殊疾病费用明细清单；
7、参保人员身份证原件及复印件、社保卡以及其在成都市工行、农行或建行任一活期存折或本人签字的卡（原件及复印件）；
注意：
1、委托他人办理须提供参保人员和代办人的身份证原件及复印件。
2、区（市）县参保人员须按参保关系所在的医疗保险经办机构规定提供相应的活期储蓄账号。
门诊特殊疾病报销标准：
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1、起付标准（“门槛费”）城镇职工：800元城乡居民：500元
一个自然年度内，第一类疾病无起付线，第二、三类疾病两次起付线且不逐次降低，第四类疾病一次起付线。
医疗保险基金对每个湿性年龄相关性黄斑变性患者支付期限不超过2年，单眼支付康柏西普眼用注射液用药不超过5支（含第5支）支付期限连续计算，如参保人员在支付期限内中断，支付期限不延长。
酪氨酸激酶抑制剂药品费纳入基本医疗保险报销，报销比例为75%，大病互助、城乡大病和老补充不能报销。统筹基金对酪氨酸激酶抑制剂药品费最高支付限额为6万元，同时患两个病种的最高支付限额仍为6万元。
2、报销标准 报销公式：
（一个期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分）*报销比例 报销比例：（1）基本医保
城镇职工：85%，年满50岁增加2%，年满60岁增加4%（例60岁为89%），年满70岁增加6%，年满80岁增加8%，同理递增，不超过100%。
城乡居民：低档次缴费和学生儿童：50%；高档次缴费：65%（2）补充保险：
低档：{一次性医疗费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹支付金额}*38%-本年度超大病支付线金额
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高档：{一次性医疗费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹支付金额}*77%-本年度超大病支付线金额
第3篇：门诊特殊疾病须知
2015年度门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知
2015年度长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：
一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心脑肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。

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