PIVAS药师岗前培训
岗前培训的目的是什么？为什么要培训呢？我们的目的，就是为了使大家的工作按照统一的规范进行统一的操作，从而达到提供同质服务的目的。
内容主要是：
工作任务——做什么？
工作流程————操作上怎么做？
合理用药规范——专业原则是什么？
医嘱评估要点——效率怎么提高？
工作标准——合格？不合格？
一、 工作任务：
1 临床药学服务：审核医嘱——根据病人信息评估用药；
2 药品信息服务：解答各类咨询（充分利用系统功能）；
3 药品调剂服务：核对药品、发送任务（保证药品正确使用）。
二、 流程：
开医嘱 → 输入 → 药剂人员审核 丝带花制作→ 组方 → 分批 → 打印标签
↓
病区接收←包装发送←配置（技术员）←收费、停药、核药←排药（技术员）
1 医嘱处理
1.1 PIVAS药师每日6：45AM使用“未校对医嘱”键过滤，处理医嘱；接着使用“昨夜已发药医嘱”过滤，处理医嘱。8：00AM开始每小时1次处理当日医嘱。每天1：00pm左右审核病人长期医嘱。
a 4：30PM至次日6：45AM的医嘱，由病区药房发当夜使用的药物，为“昨夜已发药医嘱”。
b PIVAS作为长期医嘱处理，qd 发1份，bid等医嘱分次发，完成日用量；特殊情况，由病区护士电话通知。
1.2 当日开BID、Q12H、TID、Q8H、Q6H医嘱，默认从下午开始执行。
使用时间在5：00PM以后的药物PIVAS配发原药，由病区护士配置。
1.3 4：30PMPIVAS检查电脑中待配置的医嘱，5：00PM检查5F医嘱，不得遗漏。
东洋兵打一字2 组方
2.1 按照药物性质和使用要求进行配伍。
2.2 按照输液的最小包装进行组方：如白蛋白100ml ivgtt qd ，因为白蛋白包装是50ml，组方时需分成2行。ntbootautofix
2.3 组方完成以后，必须确认。
3 药物分批原则：外科病人出院快，每批尽量保持在500ml左右，绝对不能超过1000ml/批。
第一批：抗生素、药物；一次送500ml左右液体，1000ml以下。
第二批：稳定性不佳（如维生素）的药物。
第三批：普通输液。
4 标签建立：
4.1 当日使用的药物建立“即日标签”，明天使用的药物建立“长期标签”。
4.2 “长期标签”在每天2：30pm以后建立。
5 收费、停药
5.1 PIVAS在配置前收费，一旦配置就不再执行停药医嘱。收费时电脑中已执行的停药医嘱将不再配置，将已排药物清除标签后放回药架；欠费病人的药物放在协定药架上，待欠费开通后再收费并配置。
5.2 病区电话通知暂停配置等要求，酌情灵活处理。
5.3特别关注：护士认为病人可能需要停用当日输液，先电话通知PIVAS暂停执行。等医生确认以后，如果需要继续使用，护士电话通知PIVAS执行。
6 药物的发送：
6.1发送时间
第1组第1批8：00AM送出，第2组第1批8：30AM送出；第1组第二批9：00AM送出，第2组第2批9：30AM送出；以后每隔1小时送1次，时间：10：00，11：10，12：30，13：30，14：30，15：30，16：30，17：30。
BID、Q12H、TID、Q8H、Q6H等用法的输液在5：00PM之前使用的药物2：00PM配置和2：30PM发送，5：00PM以后使用的药物2：30PM发送原药。
6.2 核对药品数量与配置清单上数量，配置清单和发送单一起送到病区，发送单返回。
7 病区签收（包括普通输液）：发送时附上配置清单，以便药班核对。每天8：00AM附上全日的标签清单，该清单在前一天5：00PM以后打印。
8 5：30PM-6：30PM配置中心净化室清洁消毒工作，药师即使工作已经全部完成，必须等清洁工走后，锁门下班，不得要求清洁工代为锁门。
9 有情况需要交班时，同时使用口头和书面交班两种方法，无论有否口头交班，书面交班必须执行。
10 岗位职责和标准操作规程：（略）自学
三、合理用药规范
1 TPN协定医嘱：适应症、营养组成、配置、输注速度、输注途径、保存时间见附页。
脂肪乳和氨基酸不得单独使用，医嘱以外的品种不得用于TPN……
2 细胞毒药物协定医嘱：固定药物和溶媒的配伍；有些药物控制输注速度；规定某些药物的辅助用药方案，如顺铂在使用前后必须对病人进行水化，异环磷酰胺尽量和美司那同用，紫杉醇输注以前60分钟先使用地塞米松和本海拉敏抗过敏等……
3 抗生素申请单：静脉用抗生素必须填写抗生素申请单，注明用药理由、效期、微生物培
养结果、过敏史等……预防用药24小时，经验性72小时，3线药物只有attending有使用权限，并且不得用于预防性用药。
4 抗菌药物使用管理制度：抗菌药物分3级管理；医生权限规定，resident使用1线、fellow使用2线、attending使用3线；抗菌药物的更换，一般感染72小时（严重感染48小时）后，根据临床反应或微生物检查结果决定……
详细内容见医院网：院网首页→科室动态：点右键→感染预防与控制→抗菌药物使用管理：点右键→合理使用抗菌药物原则、抗菌药物分级使用指南
5 用药适应症限制：
白蛋白：限用于血浆白蛋白低于30g/l的病人。
参麦：限用于冠心病、心梗、病毒性心肌炎、肺原性心脏病、心衰病人。
凯时：慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。
脏器移植后抗栓，用以抑制移植后血管内的血栓形成。
小儿先天性心脏病动脉导管未闭，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术。
水溶性维生素：限用于TPN。
6 输注速度标准：因为药物的稳定性、药代动力学、不良反应等方面的原因，有些药物
需要制定输注速度标准。详细数据见附表。
阿米卡星、依替米星、妥布霉素、去甲万古霉素、万古霉素、泮托洛克针、泮立苏针、健择
7 用药浓度标准：因为药物的窗比较窄或者不良反应与药物使用浓度密切相关，有
些药物需要制定用药浓度标准。详细数据见附表。
万古霉素、氯化钾、利多卡因、50%GS、氨茶碱
8 合理配伍标准（表）: 抗生素、抗肿瘤药物、其他
四、评估医嘱要点——重点病人和重点药物监测
1 重点病人：
65岁以上或/和肌酐1.4以上的病人：认为这样的病人属于轻度肾功能不全，需要调整剂量，个体化给药。
化疗病人：病人属于严重病人，药物属于细胞毒药物，需要重点关注，以避免发生严重后果。
TPN病人：全肠外营养有适应症，同时可能比较多的并发症，药物配伍非常复杂，需要认真分析，以保证TPN的使用安全。
重点药物：
氨基糖甙、万古霉素、去甲万古霉素、氨茶碱
2 医嘱审核的主要内容：
2.1 病人是否对所用药物过敏？
2.2 给药剂量、频度、疗程是否正确？
2.3 是否有重复用药？
2.3.1 同一药物医嘱有重复。
2.3.2 不同药物，但是含有相同成分的药物。
2.4 有无药物相互作用？
2.4.1 物理相互作用：配伍后发生物理化学反应。
2.4.2 药理相互作用：配伍后发生药理作用协同或者拮抗。
3 分析重点检验指标：白细胞交换机怎么配置 肌酐 尿素氮 转氨酶 胆红素 白蛋白
五、工作标准
1 TPN医嘱审核：适应症、营养组成符合规范，TPN稳定性良好。
2 细胞毒药物医嘱审核：配伍、输注速度、方案符合规范。
4 抗生素使用：3线药物使用、药物更换、用药理由和疗程符合规范，监测使用氨基糖甙类、去甲万古霉素、万古霉素的病人。
5 按照肾功能调整剂量：65岁以上或/和肌酐1.4以上的病人个体化用药。
6 用药浓度、输注速度符合规范。
7 战斗贼输出手法无重复给药。
8 与流程要求相吻合：
7.1 剂量与用量相吻合。
7.2用量与收费相吻合。
7.3药物与标签相吻合。
7.4医嘱完成时间符合要求。
附页：TPN使用规范
1 适应症：
1.1病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。
1.2 大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。
1.3 中度／重度急性胰腺炎。
1.4 胃肠功能障碍引起的营养不良。
1.5 重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。
2 营养组成：
糖脂比例可为3-2：1（脂≤40%）；氮热卡比：1g：100-200Kcal；谷氨酰氨比例：占总氨基酸≤20%；脂溶性维生素1支/天；水溶性维生素1支/天；微量元素1支/天；肝素：1000-3000u/袋；胰岛素：5-10u/千卡糖；雷尼替定：0.15/袋
3 配置：PIVAS按照标准操作规程统一配置。
4 输注速度：初30分钟内1ml/分，500ml5-6小时；
5 输注途径：中心静脉。
6 保存：4-8℃，24小时。
静脉药物合理使用表
药物名称 | 可配输液 | 特殊说明 | 保存时间 |
青霉素钠 | 5%葡萄糖或NS | 皮试：500u/ml，0.05-0.1ml皮内注射 | 新鲜配置 |
头孢呋辛钠 | 注射用水 | 亚星：5%GS、NS，室温24h稳定 | 2-8℃≤24h |
（050427）力扬（美洛西林钠） | NS、GNS | ||
泰能 | 5-10%GS、NS、GNS | 与乳酸盐不相容 | 4h |
阿米卡星 | 5%葡萄糖或NS | 100-200ml 30-60分钟 小孩起名字 | |
依替米星 | 5%葡萄糖、NS | 100ml 1小时 | |
妥布霉素 | 5%葡萄糖或NS | 50-200ml 30-60分钟 | 24h（LLUM） |
去甲万古霉素 | 5%葡萄糖或NS | ≥200ml 1小时以上 | |
万古霉素 | 5%GS、10%GS、GNS、NS、平衡液 | 最高浓度10mg/ml 10mg/分 （不良反应与浓度、速度有关） | 24h |
林可霉素 | NS、5%GS、林格氏 | ||
克林霉素 | NS、5%GS、10%GS、GNS | 96h | |
A-氨茶碱 | 5-10%GS | 缓慢滴注，浓度低于12.5mg/ml | |
A-阿拓莫兰 | NS、5%GS | ||
G-肝素 | NS | 20000-40000iu加入1000mlNS（20-40iu/ml）持续滴注 | |
G-甘利欣针 | 10%GS | ||
L-利多卡因 | 50-100mg负荷量2-3分钟静推，继续以1-4mg/分滴注 | ||
L-10%氯化钾 | 500ml输液可加入15ml | ||
P-泮托洛克针 | NS、5%GS、10%GS | 100ml输15分钟以上 | 3h |
P-泮立苏针 | NS | 100ml输15-30分钟滴完 | 3h |
P-50%GS | TPN中使用 | 5-20g加正规胰岛素1iu | |
S-水溶性维生素 | GS | 不与离子配伍 | |
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