契约理论视阈下医保支付家庭医生签约服务费的模式探讨
锦州医科大学学报（社会科学版）
第19卷第1期Vol.19No.1
【摘要】目的本研究在对X 社区卫生服务中心签约服务现状研究的基础上，总结我国现阶段家庭医生签约服务费的典
宁夏旅游景点介绍长得丑活的久长得帅老的快型筹资模式，从契约理论的角度出发分析不同主体之间的博弈关系，提出有关签约服务费的政策建议，以期为规范该项工作提供科学依据。方法政策分析、文献分析、访谈法、实地调研法。结果X 社区卫生服务中心存在两个方面疑惑：一是目前医疗收费项目里不含签约服务费，二是该地区医保资金对签约服务费不支持。现阶段我国主要存在2种医保支持签约服务费的典型模式，一种是支持基础签约服务，另一种是支持个性化签约服务，我国部分地区的经验值得借鉴和思考。结论我国各部门应该协同合作，从筹资渠道、筹资标准、分配机制、补偿机制、资金监管等方面进一步完善医保支付签约服务费的模式。
【关键词】契约理论；家庭医生；签约服务费；医疗保障机制【中图分类号】R197【文献标识码】A 【文章编号】2096-3068（2021）01-0025-04
契约理论视阈下医保支付家庭医生签约服务费的模式探讨
张霄艳，王雨璇，杨诗雨，孙枫华
（湖北大学政法与公共管理学院，湖北武汉430062）
【收稿日期】2020-09-23【基金项目】本文系国家自然科学基金青年项目“分级诊疗背景下家庭医生签约服务激励机制研究”（编号：71704048）、湖北省
大学生创新创业训练计划项目“互联网+医养结合”智慧养老服务模式研究———以武汉市为例”（编号：S201910512072）和湖北省大学生创新创业训练计划项目“分级诊疗视角下家庭医生团队绩效考核体系研究”（编号：S201910512078）的研究成果。
【作者简介】张霄艳，女，1978年生，湖北宜昌人，副教授，博士。
随着医药卫生体制改革的深化，我国家庭医生服务制度不断健全。目前，全球50余个国家正在施行家庭医生服务，该模式已被证实能够切实提升医疗卫生服务体系水平，改善全民健康状况。[1]党的十八届三中全会指出要在社区医生和居民之间建立一种契约服务关系，促使我国分级诊疗模式更加完备。在契约关系中，家庭医生是主要角和促推人，理应符合契约中对“合意”、“平等”等价值的追求。[2]然而，在实践中仍存在一些问题阻碍其发展，签约服务费存在筹资机制不稳、补偿机制不健全等问题，[3]影响医疗卫生服务的数量和质量以及卫生费用[4]，减少了家庭医生团队工作积极性。因此，有
学者提倡借鉴发达国家和台湾地区的经验，发挥医保支撑作用。[5]本研究试图从契约理论的角度，为下一阶段家庭医生签约服务费的改革提出政策建议，促进医保支付向基层倾斜。
绕口令大全超级难一、政策分析及理论基础
1.国家政策梳理。在国家层面，2015年，国务院印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），将家庭医生签约服务费的筹资渠道确定为医保基金、基本公共卫生经费和居民个人支付。2016年，国务院医改办、国家卫生计生委等7部委印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），文件指出签约服务费的具体收费标准和各筹资渠道分担的比例要在综合考虑签约居民结构、医保基金承受能力等相关因素后确定。2017年，国家卫生计生委等部门发布《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号），明确指出医保基金的结余部分可以用于绩效奖励。2018年，国家卫生健康委员会等部门出台《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），指出要拓宽签约服务费筹资渠道，原则上需要将70%及以上的家庭医生签约服务费用于团队分配。2019年，国务院政府工作报告指出各地要推动落实签约服务费、绩效工资、医保支持等政策措施。
2.地方政策梳理。在地方层面，有关家庭医生签约服务费的筹资主要有四种做法：一是无需支付
签约费，大多出现在一些基础医疗服务的提供上，例如江苏省；二是签约费的主要来源由三部分组成，
分别是基本公共卫生服务项目经费、医保资金以及居民个人支付；三是签约费由两部分组成，分别是由基本公共卫生服务项目经费以及居民个人支付；四是签约费全部来自于基本公共卫生服务项目经费，例如海南省签约费由居民个人支付，是在提供个性化服务时常用的一种筹资方式。上海市是我国第一个医保支持签约服务费的试点地区，于2015年6月出台《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》（沪卫计基层〔2015〕19号）。自此多地不断探索实践，截至2019年底，北京、天津、河北、上海、江苏等27个省（直辖市、自治区）以及多个市、区（县）在出台的相关文件中明确规定关于医保支持签约服务费的政策。地方政策在国家政策的指导下增设了以下几个内容：探索建立个性化签约服务包；医保部门需参与监督签约服务的制定实行过程；将医保和公卫信息系统对接[6]。
3.契约理论基础。契约理论的研究重点在于分析合同双方在不同交易环境下做出的经济行为及其产生的结果。家庭医生签约服务从本质上看也是契约的一种，家庭医生和居民之间建构起了一种关系，而这种关系又与契约关系在某些特征上不谋而合[7]。在这种契约服务之下，居民有较大的自主选择权，而家庭医生在提供相应的医疗以及保健服务时也能更好地确保安全和效率，并根据不同的人有针对性地提供服务。[8]然而在家庭医生签约服务实际开展时却发现，双方的契约精神都比较薄弱，鉴于这样的情况，对签约服务费的筹资展开深入研究就有着极大的现实意义，这不仅能保证居民、家庭医生以及政府等多个主体的利益，更能使得全民的健康利益得到最大的保障。
二、X中心有关签约服务费的现状分析
1.X中心签约服务现状。X中心规定居民可通过APP、就诊等方式进行免费签约，中心不收取签约服务费。2018年起，X中心推出个性化签约服务包供居民自由选择，分为初级、中级、高级三档，模式分为个人服务包和团体服务包，价格为50元、100元、300元/年，2019年升级为100元、300元、800元/年。签约对象能享受到对应的优先就诊、床位预留、中医康复费等优惠。在人精准分类的基础上，签约工作的推进将不再漫无目的，而是有针对性的。[9]近2年X中心家庭医生履约率取得了质的飞跃，履约人数由2017年的242人增加至2019年的4231人，履约率由10.4%上升至100%。同时，X中心在有偿签约服务包总费用的基础上给予签约居民一定优惠或减免，如对超出有偿签约服务包范围之外的服务项目，依据政策执行医疗保险报销等。减免政策平衡了卫生服务机构收费与“有偿”签约居民支付能力。2018年，中心共减免9560人次数，减免金额为250441.9元，甚至高于中心收取的家医费用246935.0元。
2.X中心签约服务的难点。虽然X中心推出的有偿个性签约服务包收获了一致好评，但X中心负责人表示目前的工作仍存在两个难点：一是目前医疗收费项目里不含家庭医生签约服务费，希望政策能规定签约服务费标准并给予自主定价收费权限，并将其中一部分用于薪酬分配；二是X中心减免了很多医保应支付的收费项目，并兼顾了慢病防控，事实上减少了参保患者的医保支付费用，建议医保资金对家庭医生签约服务费给予支持。
三、各地医保支持家庭医生签约服务具体模式和标准
不少地区都存在和X中心相似的有关签约服务费的收取和医保支持的政策障碍，部分地区的经验值得借鉴和思考。江西、云南等地从省级层面规定了签约服务费的具体筹资标准，在推进落实国家关于医保支付家庭医生签约服务费的工作效率高、积极性强，主要有两种模式。
关于青春的名言1.医保定额出资签约服务费。医保经办机构以月或年为周期，定额支付给基层医疗机构。基础签约服务费不被计算到签约服务包费用中，且与绩效工资总额分开计算（见表1）。除省级层面文件外，部分地市（区）也出台了相关政策，如湖北宜昌、山东烟台、广东珠海、辽宁沈阳、上海长宁等。
2.医保定额支持签约服务包费用。部分省市（区）在个性化签约服务包中设定医保支付额度或比例，以月、季或年为周期，向签约团队所在机构打包支付。如河北省基本医疗服务按一般诊疗费项目提供，医保基金支付不低于20元。安徽省来安县共设立了9类服务包，做一次血糖检测新农合支付2元，尿常规检查3元，乳腺检查、心电图检查5元，家庭巡诊10元等。山东省滨州市老年人家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务补助资金、区财政补助和个人分别按60元、40元、10元和20元的比例分担。各省份打包支付和正常支付的标准不同，一般打包支付标准更高，对家庭医生团队的激励作用更强。
四、讨论
家庭医生和签约居民之间的合同关系内化于民事服务契约关系，除此之外，在签约过程中还包含地方
政府与基层医疗机构之间的行政契约关系、医保部门与基层医疗机构的委托契约关系。地方政府和医保部门将公共卫生服务经费和医保基金委托给基层医疗机构，签约居民将身体健康委托给家庭医生，这三种契约关系是一种嵌套型契约关系，[10]其存在不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特征。[11]
1.地方政府与基层医疗机构的契约关系。对于政府，通过财政预算的安排来保证签约服务的可持续发展，在财政投入充足的情况下，基层医疗机构会不断改革，提高服务水平，但部分地区财政投入不够，基层医疗机构的收入降低，就会通过减少服务内容来降低运营成本。对于基层医疗机构，若支持医保基金支付家庭医生的签约服务费，相当于将医保基金的一部分交给基层卫生机构管理，而现在尚未建立完善的绩效考评体系和监督管理体制，不足以满足上述需求[12]。
2.医保部门与基层医疗机构的契约关系。对于医保部门，在省级层面明确规定家庭医生签约服务费支付标准和比例的地区占少数。医保部门迫切希望能落实国家政策，提高基层服务能力，但是很难掌握支付标准，部分地区医保基金负荷过重，支持力度不足。对于基层医疗机构，各机构呼唤医保的支持，但政策落地后部分地区仍受绩效工资总量核定的限制，同时，由于各地签约服务费支付标准差异巨大，根据查阅的资料，波动范围为10元/人/年~120元/人/年，签约服务费缺乏科学的测算依据，基层医疗机构仍然很难调动家庭医生团队人员积极性。
3.家庭医生与签约居民的契约关系。对于签约居民，除了家庭医生的服务水平和态度外，签约服务的报销减免政策成为了吸引居民签约的首要因素，个人支付比例越高，签约意愿越低，筹资水平越低。但在家庭医生给予居民服务费用的报销减免的背景下，虽然居民需要负担一定比例的签约服务费，甚至要个人自付个性化签约服务包，居民的心理会得到相应的补偿平衡。对于家庭医生，家庭医生体普遍缺乏积极性是签约服务制度在推进过程中面临的最主要困境之一，[13]而缺乏积极性的重要因素是薪酬低，缺乏激励机制。家庭医生试图通过优惠政策提升居民的签约率，获得更多的签约服务费用，但同时可能导致“入不敷出”，基层医疗机构筹资能力下降，自身收入水平更差。
五、总结与建议
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1.完善签约服务费筹资标准。我国应以医保作为家庭医生服务费筹资的主要渠道，因为医保政策在病人就医行为和医院行医行为中起主导作用。[14]同时，各地要积极创新医保费用支付方式，建立医院与基层医疗机构之间的利益间隔和分享机制，使基层医疗机构与医院之间减少竞争，能够团结互助，保证家庭医生签约服务的可持续发展。
2.建立签约服务费分配机制。国家卫生计生委
表1医保定额支持家庭医生签约服务费
地区措施
天津签约服务费标准为每人每年120元，医保基金、公共卫生服务经费和签约个人各分担40元，各区政府在个人支付部分中补贴了28元，最终居民个人自付12元。
签约服务费每人每年不低于50元标准，其中基本公共卫生补助经费支付不低于30元，基本医保基金支付不低于20元，个性化服务包由个人出资。
每签约1人，补助18元，其中基本公共卫生服务费补助15元，参加城乡居民基本医疗保险的由门诊统筹基金补助3元，参加城镇职工基本医疗保险的由个人账户补助3元。
签约服务费标准为每人每年36元，其中医保基金支付12元，基本公共卫生服务经费支付12元，个人支付12元。
签约服务费标准原则上不低于70元/人/年，其中医保基金支付不低于20元/人/年，基本公共卫生服务经费支付不低于40元/人/年，个人支付不低于10元/人/年（城乡居民个人负担，城镇职工由个人帐户支付）。
每人按照15元的补助标准收取(基本公共卫生服务项目经费中补助10元，参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的签约居民从医保基金补助5元，未参保居民的5元签约服务费由个人承担)
签约服务费标准为15元/人/年，其中医保基金支付5元，基本公共卫生服务经费支付10元，在两年的试
行期内个人无需支付签约费。
吉林江西云南河北宁夏广西
等部门于2018年提出“两个允许”，使得基层医疗机构有机会建立适宜的分配机制，自主分配签约服务费。目前采取的方式有按人头标准核算总额，考核合格后按比例拨付的方式支付，也有机构根据自身的收支结余资金池的大小分配。如辽宁省将签约服务费不纳入绩效工资的计算，其中50%~70%用于薪酬分配，10%用于为家庭医生提供教育培训机会；北京市规定将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队。目前既有的绩效工资总量已经严重不适应工作量，提高或不设定绩效工作总量，体现“多劳多得”原则，才能更好地发挥激励效果。顺丰快递查询单号查询
3.完善签约服务费补偿机制。除了发挥医保支持作用，各地区也可借鉴一些地方政府对于签约服务费的补偿机制，如北京签约服务补偿标准为重点人不低于100元/人/年、普通人不低于50元/人/年，重庆每签约1户，补助户内居民5元/人/年。
4.完善签约服务费监管机制。在医保支付和家庭医生服务考核阶段，应尽可能借助现代信息技术，使医保相关数据能够迅速便捷地统计计算，保证数据的精确性。另外，规范注册机制，签约居民需结合医保缴费工作，以年为单位进行家庭医生签约注册，做好签约服务包内和包外报销的衔接，界定医保、公卫、个人支付费用的关系。◆
【参考文献】
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Abstract ：Objective This paper summarizes the typical financing mode of family doctor signing service fee in our country ，based on the analysis of the contracted service status of X community health service center.Then ，from the perspective of contract theory ，this paper analyzes the game relations between different subjects and puts forward some policy suggestions on contract service fee ，so as to provide scientific basis for standardizing this work.Methods policy analysis ，literature analysis ，interview ，field research Results There are two difficulties in X community health service center:first ，there is no signing service fee in the current medical fee project ，and second ，the region's medical insurance funds do not support signing service fee.At the present stage ，there are
two typical modes of supporting the signing service fee of medical insurance in China ，one is to support the basic signing service ，the other is to support the personalized signing service.The experience of some regions in China is worth learning from and thinking about.Conclusions Different departments in China should work together to further improve the mode of signing up service fees for medical insurance from the aspects of financing channels ，financing standards ，distribution mechanism ，compensation mechanism and fund supervision.
Key words ：contract theory ；family doctors ；contract service fee ；medical security mechanism Discussion on the Mode of Medicare Paying Family Doctor Contract Service Fee from
the Perspective of Contract Theory
Zhang Xiaoyan &Wang Yuxuan &Yang Shiyu &Sun Fenghua
（College of Politics &Law and Public Administration ，Hubei University ，Wuhan 430062，China ）

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