英国医疗保障制度及我国医疗改革
英国医疗保障制度及我国的医疗改革
陈汝君 南京工业大学 法政学院
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一、英国医疗保障制度的现状与特点
(一)总体架构
英国采用以公共合同方式为主的卫生政策。医疗服务分为公立医疗体系及私营医疗服务两种；公立医疗服务又称为国民健康服务( national health service，简称NHS)，由国家用税收来购买医疗服务，覆盖绝大多数的英国人;私营医疗服务是公立医疗服务的补充，服务对象是收入较高，对医疗服务要求也较高的人。下面介绍一下NHS医疗体系。
NHS体系分为初级卫生保健，二级医疗服务以及三级医疗服务。初级卫生保健主要指全科医师(General Practitioner，GP)的服务。全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门从全科医师那里为大众购买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行管理，除了对全科医师的服务内容、服务范围进行管理之外，政府部门规定了包括人员配备在内的全科诊所最低标准。在英国，全科医师不仅可以通过向患者提供医疗服务后从政府主管部门获得津
贴，而且还可能掌握支配部分医疗保险资金，从而代表病人成为高层次医疗服务的购买者。这样，全科医师成为英国基层医疗保健体系的中坚力量，也充当着NHS守门人(gatekeeper)的角。二级医疗服务的提供者是医院。医院根据区域管理设立，由政府的医院管理部门管理。医院的规模由政府管理部门按照该地区的人口密度决定。医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者病情，患者出院时医院医师会把出院后注意事项交待给患者的全科医师，如果某专科病患者病情较重或较疑难，该专科医师会请在专科领域内的专家帮助，即三级医疗服务。三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难、复杂问题的专家服务。英国的三级医院指专科医院，主要解决专科内的疑难医疗问题，而不是按规模划分，也不负责一般医疗。有些规模较大的医院也设有三级医疗专家服务，这些医院被称为综合医院。总体来讲，英国的三级医疗服务网络呈金字塔型。底层是初级保健，中间是二级全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务。由于NHS规定患者需通过初级保健方能转诊至二级医疗服务，然后才能享受三级医疗服务。因此，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动，这个网络赋予全科医师守门人的角，使得大部分健康问题在底层得以识别、分流，并通过健康教育等预防手段得以控制，充分合理地利用医疗资源。
(二)英国医疗保障制度的特点
首先，英国医疗保障制度覆盖面广。正如上文所述，英国医疗保险的主体是根据1946年颁布的《国民健康服务法》建立的、以国家税收作为主要资金来源的国民健康服务体系，而商业医疗保险在英国医疗保险体系中仅起补充作用。因此政府承担了绝大部分医疗费用。医疗对象就医时基本上不需支付费用或者仅支付较低费用，正是如此，英国的医疗保险体系亦成为全民医疗保险或国家医疗保险。
其次，英国医疗保障制度体现了较好的公平性。在英国，无论是劳动者还是非劳动者，也无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务。英国国民健康服务体系主要视患者的实际需要，而不是根据其实际支付能力提供医疗服务，体现了较好的公平性。
第三，英国医疗保障制度具有层次性，这表现在以下两个方面。1、NHS基本上可以满足国民对医疗服务的需求。国民健康服务体系中以社区为基础的初级医疗保健以及以医院为基础的专门医师服务(亦即上文提到的二级和三级医疗服务的统称)各司其职，使得普通患者和危重病人都能得到有效的。此外，对于那些想得到更便捷医疗服务的中高层收入人士，他们可以根据需要自行购买适合自己的商业保险，例如英国保柏公司(BUPA)就是这样一个大型商业医保机构。2、从管理方面来说，NHS实行的是国家、地方保健局、地区
保健局三级管理。地区保健局负责实际的保健服务。从财政方面来说，国民保健服务所需费用的90%由财政税收负担，同时，社会保险总额按一定比例汇入其中。政府将这些财源分配给各地方保健局，再由各地方保健局按各地区的实际需要分配给各地区保健局。当然，在财源的分配中，还要考虑各地方之间医疗资源的不均衡，做到对各个地方均能提供充分优良的医疗服务。
第四，英国医疗保健成本较低，效率较高。就成本来说，英国的卫生保健支出，无论是国家总体支出规模，还是人均卫生花费，以及它占整个国内生产总值的百分比，在OECD国家中都排在靠后的位置。而就效率来说，以普遍使用的两个衡量指标——婴儿死亡率和人均预期寿命为例，英国的数据也比较有说服力。为此，我们选择了OECD国家中有代表性的7个国家来做了一个对比。其中，英国、加拿大、瑞典属于国家医疗保险模式;德国、法国以及日本属于社会医疗保险模式;而美国则是典型的商业医疗保险模式。
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二、英国医疗保障制度存在的问题
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在建立之初，国民健康服务体系(NHS)曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，受到了社会的广泛欢迎。但是NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，到了20世纪80年
代，经过几十年运行的国家福利型医疗保障制度出现了以下三个难以解决的问题:
第一，医院运行效率低下，医护质量不高。由于英国在运行机制、管理模式以及经费来源等方面实行计划管理模式，医院属于国家，政府承担绝大部分医疗费用，医护人员领取国家固定工资。这不仅造成公立医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足，医疗、医护人员效率低下等问题，而且可能降低医疗机构采用新技术、购买新设备的积极性。此外，由于医生的报酬与付出没有直接联系，医生就没有激励去做更多的努力，从而造成全科医师以预约已满为由拒绝给予患者，或者将患者转移到上一级医院;而外科医生不愿多做手术的情况出现。再加上公众对近乎免费提供的医疗服务通常有过度需求，这就导致了医患双方的供需矛盾，从而使排队就医成为公立医院司空见惯的现象。
第二，医疗费用上涨。由于英国医院服务效率低下，部分收入较高的社会体可能选择购买商业保险，而英国法律规定，购买商业医疗保险的个人和企业可享受税赋减免优惠，这就促进了私人医院的发展和壮大，但是这会带来两个方面的后果：一方面，收入较高体选择商业医疗保险可能导致注入国家医疗保险的财政资金减少，不利于国家医疗保险的可持续发展;另一方面，私人医院追求经济效益的倾向必然导致城乡居民医疗费用变相增长。
第三，医疗费用不断上涨，政府财政负担沉重。在医疗市场上，由于存在第三方付费，即患病的受保人与医生之间不发生直接的财务关系，患者的医疗费用由政府为之买单，这大大削弱了患者对高医疗费用的抗拒。现如今，在市场环境下，随着医药科技的发展，医疗设备和药品的价格节节高涨。而在患者与医生的关系中，作为供应方的医生面临的是软预算约束，这样一来，他就会不计成本的提高服务质量或扩大服务规模来争取市场份额。这就促成了政府每年的医疗保障支出节节攀升。
三、英国医疗保障体制的改革
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(一)引入内部市场机制
20世纪80年代，为了解决医疗保障服务中的问题，英国政府曾采取总额预算制，降低医疗费用的快速增长。同时，撤消地方卫生局，建立区域卫生局，加强综合管理，提高医疗服务的效率。但那次改革并没有解决存在的问题，1987年的金融危机又导致资金的严重短缺，医疗保障制度需要继续改革。因此，1991年英国政府按照美国恩多芬教授的建议，为提高医院工作效率和保护患者的权利，对全民医保体制进行了根本性变革。此次改革旨在保证NHS的结构和融资渠道不变的条件下改变英国医疗体系的运行机制。由此便产生了NH
S的新“内部市场”，即在“以一般税收为基础，政府分配预算，在全社会国民免费提供医疗服务”的原则下，引入竞争原则，导入内部市场，实现了医疗服务中“钱跟着病人走”。在内部市场中，将医疗卫生服务体系分为购买者和提供者。原先相关的国家医疗管理机构变成了医疗服务的购买者，负责分析居民医疗需求，代表国家和服务提供者订立承包合同的形式代为购买服务，而不再行使管理医院的职能和履行提供服务的功能。提供者只有通过提供比以前和比别的竞争者更优、更廉的服务，才能获得购买者的合同，得到资金继续经营。改革加强了医疗机构之间的相互竞争。1993年，为了降低管理成本，英国政府又对医疗卫生服务体系进行了重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，一方面简化管理责任、消减管理费;另一方面，保持初级和二级医疗服务的一致性，以加强中央政府对市场的控制。到了1996年，开始于1991年的改革有了一定的成效。首先是改革带来了显著的效率提高。改革后四年，效率提高了1%。其次，成本的信息披露得到极大改善，病人及其代理者的可得信息更为充分，迫使提供者不得不努力降低成本，从而极大提高对卫生资源的利用效率。再次，患者平均候诊时间明显缩短满意度提高。但内部市场机制的引入也带来了医疗设备重复购置和管理费用上升的问题。
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(二)降低医疗成本，加强疾病预防
尽管此前英国政府的医疗改革取得了一定的效果，但内部市场机制并没有降低管理成本和医疗费用，特别是随着老龄社会的到来，以及医药科技的发展，医疗设备和药品价格的节节高涨，政府的财政负担越来越大。此外，内部市场机制还带来了服务上的不公平。于是， 1997年英国政府发表其改革纲领性文件——白皮书“新的国家卫生服务”，对现行的医疗卫生服务体系再度进行改革，其具体包括:增加医疗经费来源，明确病人权利和完善评价指标，提高服务效率和质量，改革内部市场、代理和计划机制，降低管理成本。首先在增加医疗经费来源上，政府考虑征收医疗服务的从业税和使用费，发行医疗福利。废除对私人医疗服务税收的免除，对长期医疗保险产品征收保费收入税。同时，保留私人融资计划，并加强管理。而在明确病人权利和完善评价指标上，政府不但明确了病人的职责，还增加了对医疗机构的评价指标，如病人手术30天在医院死亡的人数、药品使用不当事件数等。在服务效率和质量上，为了提高服务效率和质量，工党将私人企业引入到医疗体系。国家成立了两个新机构，即国家临床优质服务研究所和健康促进委员会。要求医院联合体必须对医疗质量加强监督，并对出现的问题全权负责。医院联合体、全科医生和地方政府要共同制定“健康促进计划”，加强疾病预防。此外，政府重组现有医疗机制的“内部市场”结构，扩大全科医生的服务范围。实行以全科医生和社区护士为主体的初级医疗小组，
专门负责代理病人购买住院服务。每个初级医疗小组大约负责10万人，其目的是鼓励全科医生更多的病人，减少住院，减低医疗成本。同时，政府将根据医院患者的数量决定其对医院提供资金的多少。这种做法使那些表现不佳的医院备感压力，那些表现较好的医院得到鼓励。另外，为了降低医疗费用，改革计划还要求政府将引起疾病的社会根源和经济根源作为重点考虑的对象。政府还要制定目标来控制心脏病和癌症死亡的人数，减少环境污染。制定有关减少工伤和职业病发生的政策，以及减少的政策。证据表明，改革对速度、病人的便利程度及选择机会确实产生了影响，但医疗质量基本上维持原状。改革的利益主要被那些具有较强竞争力的代理人获得。

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