博尔塔拉蒙古自治州人民政府办公室关于印发自治州城乡居民补充医疗保险实施方案的通知
博尔塔拉蒙古自治州人民政府办公室关于印发自治州城乡居民补充医疗保险实施方案的通知
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∙【制定机关】博尔塔拉蒙古自治州人民政府办公室
∙【公布日期】2021.08.24
∙【字 号】博州政办规〔2021〕2号
∙【施行日期】2021.08.24
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
 
古代诗词博尔塔拉蒙古自治州人民政府办公室
关于印发自治州城乡居民补充医疗保险实施方案的通知
 
博州政办规〔2021〕2号
 
各县市人民政府，各综保区、景区、工业园区管委会，州人民政府各部门、各直属机构：
  《自治州城乡居民补充医疗保险实施方案》已经自治州第十四届人民政府第五十三次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
 
2021年8月24日
 
自治州城乡居民补充医疗保险实施方案
  为进一步完善多层次医疗保障体系，促进社会医疗保险与商业健康保险融合发展，提高参保人员医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和中国银保监会、国家发改委等13个部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号），以及中国银保监会《关于印发<保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法等制度>的通知》（保监发〔2016〕86号）精神，结合自治州实际，制定本方案。
  一、指导思想
  全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和第三次中央新疆工作座谈会精神，坚持以人民为中心的发展思想，在基本医疗保险基础上建立城乡居民商业补充医疗保险制度，健全完善多层次医疗保障体系，着力减轻人民众患重特大疾病负担，进一步提升医疗保障水平，满足多样化健康保障需求，不断增强人民众的获得感、幸福感。
  二、基本原则
  城乡居民补充医疗保险是指政府引导支持，众自愿参加，保险机构承担保险责任，与社会保险相衔接，面向全体城乡居民（含企业职工、灵活就业人员）基本医疗保险参保人员开办的商业补充医疗保险。开展城乡居民补充医疗保险遵循以下原则：
  ㈠政府引导，积极推进。强化政府在城乡居民补充医疗保险推进过程中的主导作用，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥政府职能，不断提高人民众的风险防范意识，推进制度广泛覆盖。
  ㈡全面覆盖，保障公平。城乡居民补充医疗保险对参加我州基本医疗保险参保人员实行全员准入，城乡居民基本医疗保险参保人员实行无差别保障，执行相同的保费标准、相同的保险保障、相同的待遇水平。搬迁贺词
  ㈢优化服务，落实待遇。突出制度的公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，全部用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重大疾病、高额医疗费用负担体。建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制，提高运行效率、服务水平和管理质量，有效降低运行成本。
  ㈣商保承办，自负盈亏。城乡居民补充医疗保险由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。医保部门要会同承保机构合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，促进制度长期稳健发展。
  三、主要内容
  ㈠统筹层次。城乡居民补充医疗保险实行州级统筹管理，全州统一筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算。
  ㈡覆盖范围。已参加自治州城乡居民基本医疗保险的全部人员、参加职工基本医疗保险的企业职工和灵活就业人员均可参保，承保机构不得以年龄、性别、职业、病史等条件限制众参保。
  ㈢筹资机制。结合自治州经济社会发展水平、待遇保障需求等因素，合理确定保费标准。
  1.保费标准：城乡居民补充医疗保险保险费150元/人/年，各类参保人员均执行相同的保险待遇。
江浙沪地区
  2.参保方式：按属地管理原则，参保人员在户籍所在地乡镇场（街道）、村队（社区）参保。
  3.缴费方式：承办机构在医保经办机构、乡镇场、街道设置收费窗口，集中办理参保缴费。充分发挥“互联网+”的优势，承办保险机构通过小程序、POS机等方式，畅通缴费渠道，方便众参保缴费。
  ㈣保障范围。与基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策实行有效衔接、功能互补，主要对剩余合规医疗费用实行保障。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入城乡居民补充医疗保险范围。剩余合规医疗费用是指医保政策范围内个人自负费用，包括参保人员发生的住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用。
  ㈤待遇水平。参保人员按规定缴纳补充医疗保险费的，可享受相应的待遇保障。
  1.待遇享受。在规定时间内足额缴纳城乡居民补充医疗保险费的参保人员，在享受基本医保、大病保险、医疗救助支付后的基础上享受城乡居民补充医疗保险待遇。因欠缴保费、
中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受城乡居民补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险保费的参保人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇6个月后开始享受城乡居民补充医疗保险待遇。
  2.起付标准。起付标准为每次3000元。
  3.报销比例。纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，起付标准之上5万元以下的部分报销比例60%；5万元以上的部分报销比例65%，年度最高封顶线为30万元。对由当地转诊转院的参保人员，报销比例予以下浮，与自治州基本医疗、大病的医保政策同步。
  ㈥政策支持。对城乡居民补充医疗保险的发展予以政策支持，引导承保机构做好保险服务，提高人民众的参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥作用。
  1.参保动员。城乡居民补充医疗保险与城乡居民基本医疗保险实行同时动员、同期参保。医疗保障部门积极配合承保机构开展线上、线下参保服务，拓展宣传、缴费渠道，优化服务举措，为人民众参保缴费提供便捷选择。各县市要做好参保引导和政策支持工作，努
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古希腊神话人物力提高参保率。乡镇场（街道）等基层政府与承保机构做好协同配合，做好对参保众的政策宣传和参保动员工作。
  2.信息支持。医保部门按规定在确保信息数据安全的前提下，对承保机构在产品涉及和校验精算方面提供必要的数据支持。
  3.经办服务。加强医保经办服务与商业补充医疗保险承办服务的合作，承保机构与医保经办机构实行联合办公，对部分服务资源实行共建共享。
  4.日常管理。统筹运用医保部门和商保机构的管理力量，推进医疗保障综合监管扩面延伸，对定点医药机构和医保医师诊疗服务行为实行监管全覆盖。依托医保大数据分析平台，建立目录外药品、诊疗服务重点监控管理机制，对不合理用药和诊疗行为进行重点监管，动态调整城乡居民补充医疗保险准入清单，联合各方力量打击欺保行为，确保制度稳健发展。

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