2023结直肠微创外科术式、设备与理念的研究进展(全文)
2023结直肠微创外科术式、设备与理念的研究避展（全文）
摘要
近十年来，我国结直肠外科秉承微创理念，积极开展经自然腔道取标本手术（NOSES L经目I全直肠系膜切除术（ta T M E）等新兴术式。同时，立足于手术，引进研发更加精准微创的设备，如30、4K腹腔镜，单孔手术机器人。此外，为改善患者预后，又积极探索加速康复外科（ERAS L全程新辅助（TNT）等新理念。新的理念孕育新的术式，新的术式又催生出新的设备，在三者的碰撞交流中，我国结直肠微创外科正不断突破极限。本文将从近十年涌现出的新术式、新设备和新思念三个方面综述结直肠微创外科的进展。
结直肠微创外科的发展离不开腹腔镜技术的进步，从1901年世界第一例腹腔镜检查到1991年世界首例腹腔镜右半结肠切除术［1 ], 90年间，微创技术从无到有、蓬勃发展。随后在1993年，国内完成首例腹腔镜直乙结肠癌根治术，翻开了我国结直肠微创外科的新篇章。30年来，我国结直肠外科的手术术式不断重新，由”五孔”手术到”单孔”手术，由经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery , NOSES )到经旺全直肠系膜切除;;1电transanal total mesorectal excision ,ta T M E); 腹腔镜系统也在迭代升级，由高清到30、4K超高清，再到腹腔镜手术机器人。时至今日，结直肠外科仍在不断微创化，本文回顾了我国结直
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肠微创外科近十年涌现出的新术式、新设备和新理念，井展望真来来发展趋势。
一、结直肠微创外科新术式
我国结直肠微创外科发展三十余年，手术术式逐渐成熟：从最初的开腹手术，发展到后来的五孔腹腔镜手术、单孔手术、减孔手术，再到现在的NOSES、taTME。如今，我国结直肠手术已有半数以上是由腹腔镜完成，而随着新术式的推广应用，我国结直肠外科将进一步微创化。
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1.单孔腹腔镜手术
单孔腹腔镜手术指使用单一切口（通常为脐），置入特制戳卡套筐相器械来完成腹腔镜手术操作。研究显示，与传统五孔腹腔镜手术相比，单孔手术无论是肿瘤根治效果还是患者远期预后均与前者无异［2, 31此外，该术式在腹壁只有一个切口，患者疼痛轻、恢复快、美窑效果好，因而备受青睐。不过，也由于该术式是单孔通道，”操作三角M小，器械易M打架”，故难度较大，限制了临床推广［41目前高很多学者对真进行了改进，如特制单孔腹腔镜手术器械，或退一步改行双孔手术。而在近年，单孔手术机器人的出现很好地解决了术中器械干扰的问题，可以预见，该术式将随着单孔手术机器人的应用得到极大推广。
2.NOSES
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随着微创理念在外科实践中不断深入，NOSE S应运而生。与传统腹腔镜手术通过腹壁辅助切口取出标本不同，NOSE S从阴道／月I门等自然腔道取出标本，不仅腹壁美窑效果好，还可避免切口相关并发症［5 1王锦山教授2019年的一项单中心研究回顾分析了203例行NOSE S的结直肠癌患者资料，结果显示，患者术后并发症发生率低，虹门功能障碍仅占2.2%且均无阴道功能障碍［61 2022年另一篇Meta分析涵盖了16项研究共2 266名结直肠癌患者，分析显示，与传统腹腔镜手术相比，NOSE S的总体术后井发症更少，同时腹腔内感染、3年无病生存率（dis e as e free u rv i a, DFS ）和总生存率（ov e ral l u rv i a, OS ）均与前者相当，进一步证明了该术式安全可t丑71为了评估我国NOSE S的开展现状，2021年中国NOSE S联盟进行了一项全国范围的调查，结果显示，我国NOSE S 例数在近年显著上升，总数已达20799例，冥中85.8%为结直肠肿瘤手术［8 ］，该调查也表明我国NOSE S发展的巨大潜力。2022年一项国家数据库分析报告回顾了我国2008年到2021年共5055例接受NOSE S 手术的结直肠癌患者资料，显示与传统腔镜手术相比，NOSE S术后并发症更少、佳院时间更短，进一步对701例患者进行生存分析，真3年OS 和DFS分别达93.2%和82.2%，证明NOSE S手术患者短期预后良栩91未来应进一步评估患者的远期生存，规范相关手术培训｜，以促进该术式的发展及推广。
3. t aT M
TaT M自2010年Sy l a首次报道以来，就成为结直肠微创外科的研究热
点［10 1该术式继承了传统TME的肿瘤根治性原则，遵循了经自然腔道内镜手术（natural orifice t ransluminal endoscopic surgery , N OTES )
理念，旨在解决中低位直肠癌经腹TME术中存在的肥胖、青盆狭窄等直
肠周围间隙暴露困难的问题。如今，taTME已成为中低位直肠癌保脏手术
的重要术式之一，有许多研究证明真安全性和可行性。如2019年一篇回
顾研究中，558名行t a TME的患者翼下端直肠系膜完整切除率可这
96.8%，且环周切缘（circumferen t ial resec t ion margin , CRM ）阳性
率仅为2.7%[ 11 ］；同年，荷兰的一项全国性对照研究结果显示，taTME
组CRM阳性率、淋巴结清扫数目、吻合口漏等指好�与腹腔镜TME组相
当［12 ］；之后2020年的一项Me a分析提示，t a TME的近期疗对旨标，
如吻合口漏、佳院时间等，甚至优于腹腔镜TME[131不过也应注意到，
祝母亲节日的祝福语手术经验不可能导致taTME具有更高的局部复发率和术后并发症。
2018年池畔教授分析提出，当前taTME研究未达到TME原则所要求的
系膜切除范围，存在复发隐患，建议根据腔内虚拟”终点线”确定手术下切
缘，谨慎开展该术式［14]; 2019年张忠涛教授回顾分析了563例行腹
腔镜辅助taTME的患者，结果显示真术后并发症发生率可达20.4%[15];
此外，2020年挪威和荷兰分别进行了一顶队列研究，均显示taTME的术
后局部复发率较传统腹腔镜TME高［16, 17 1因此，术者在开展t a TME 之前须经过严格规范的培训以保证手术质量，这样才能降低术后并发症的发生，真正使患者获益。
北影表演系双球开奖是哪个频道未来，随着NO SES、taTME等术式的应用，结直肠外科将由”五孔”
迈向”无孔”；而E，不仅结直肠癌，许多良性消化道疾病，腹腔甚至盆腔疾病也将经自然腔道进行手术。
二、结直肠微创外科新设备
近年，结直肠微创外科不仅在术式方面不断改善，设备也在不断升级：腹腔镜系统从2D到3D高清到4
K超高清达芬奇机器人也由一代到四代，再到如今的单孔手术机器人。可以说，设备的更新换代正显著推动着结直肠外科微创化的进程！
传统腹腔镜由于真2D画面，天然在空间定位和辨认组织结构方面存在缺陷，而随着3D腹腔镜的出现，真优秀的纵深感和解剖立体感，不仅弥补了前者的不足，还可以提高手术的精准度、缩短手术时间［18 1近年出现的裸眼3D腹腔镜系统，不仅画面更真实，而E不易产生视觉疲劳，更利于手术进行［19 1另外，随着图像传感技术的革新，腹腔镜的图像质量也在逐代升级，目前，Olympus、Stryker、K arl Storz等多家公司均已推出4K分辨率的产晶。未来，3D腹腔镜将与4K，甚至”虚拟现实”技术相结合，进一步改善术中视觉体验，此外，腹腔镜摄像头的微型化和可弯曲化也是今后的研发热点［201
随着内镜下黠膜切除术、内镜下蒙古膜剥离术（endosc opic submu cosal dissection, ES D ）等微创手术的发展，各式操作平台也相继面世。如

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