1994年西安空难纪实：维修⼈员插错2个插⼝，160名乘客全部遇难搞笑的名字
1903年12⽉17⽇，由美国发明家莱特兄弟制造的世界上第⼀架飞机成功飞⾏。
这⼀发明⽆疑颠覆了⼈类的认知，它使得⼈类即使没有长着双翼，也能够在空中翱翔。
普及的意思同时，飞机迅速成为⼀种重要的交通⼯具，对⼈类的⽣活、经济、⽂化乃⾄军事等⽅⾯产⽣了深刻的影响。
时⾄今⽇，飞机仍然是世界上安全性最⾼的交通⼯具，据统计，飞⾏事故发⽣的概率仅仅只有三百万分之⼀。
如果⼀个⼈每两个⼩时就坐⼀次飞机，那三百万次就代表他要连续不停歇地乘坐将近七百年。飞机的事故概率，甚⾄⽐步⾏、骑⾃⾏车和马车都要低。台式电脑组装
但如此⾼的安全系数，并不是轻轻松松就能够实现的。飞机的每⼀次成功飞⾏，都离不开机组成员、地勤⼈员、⼯程师等⼀⼤批⼈的努⼒。
飞机在⼊库后，检查⼈员要对它的各个部位都进⾏精细的检查、维修，保证飞机处在能够安全飞⾏的状态。
之后，专门的检测⼈员会对飞机进⾏模拟飞⾏，测试飞机的信号能否正常地接受和传递。
最后，放⾏⼈员再对飞机进⾏最后的细致检查，确保飞机达到飞⾏要求，才会同意它去执⾏飞⾏任务。
飞机升空后，机组⼈员的操作、塔台的指挥与配合，也都关系着航班能否安然完成此次飞⾏。
然⽽，⼀架飞机有⼏百万甚⾄上千万个零件，其中哪怕⼀颗螺丝钉出了问题，都可能酿成机毁⼈亡的惨剧。
1994年，西安发⽣⼀起特⼤空难——⼀架载有160⼈的客机不幸坠毁，机上⼈员⽆⼀幸存，这是我国历史上最惨重的⼀起空难事件。
⽽酿成惨祸的根源，正是飞机的零部件上的⼀个⼩⼩的差错。
这究竟是怎么回事，⼀个零件的差错是怎么导致⼀架飞机的坠毁的？这样的差错，⼜是为什么会发⽣？
01、飞机于晴朗的天空坠落
1994年6⽉6⽉清晨，西安咸阳机场的上⽅晴空万⾥、⽓候宜⼈。
WH2303航班的机长李刚强登上了飞机，46岁的他是⼀名经验丰富的飞⾏员，飞⾏时长已经超过⼋千⼩时，对这趟航班，他已经⾮常熟悉。
同他⼀起飞⾏的还有经验丰富的45岁飞⾏教员⾟天才，以及飞⾏时间超过⼀万两千⼩时的随机⼯程师康有发。
对当时的他们来说，这不过是千百次飞⾏中平平⽆奇的⼀次。
8点13分，这架由前苏联的古⽐雪夫飞机制造⼚⽣产的图－154型客机从西安咸阳机场起飞。这次航班上，载有146名旅客和14名机组⼈员。
然⽽，就在起飞后仅仅24秒，飞机开始出现异常的飘摆，摆动幅度甚⾄超过了20度，同时，机⾝也有异响传来。
客舱内出现了⼀些骚动，空开始安抚乘客说这是起飞时正常的⽓流⼲扰，让⼤家系好安全带。
机长李刚强仍然保持着冷静，在飞机刚起飞的⼀段时间，由于⽓流不稳定⽽产⽣抖动并不是少见的事情。
同时，在地勤⼈员的指令下，他让飞机以400公⾥的时速继续爬升，照⼀般的经验来看，只要飞机进⼊了平流层，抖动就会平复下来。
但出⼈意料的是，随着飞⾏⾼度的提升，飞机的异常飘摆不仅没有得到丝毫缓解，反⽽越发地严重。
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8点16分，飞机的飞⾏姿态仍旧⽆法保持，机⾝的摆动幅度已经超过了30度。
机长李刚强命令检查⼯作舵机，随后接通了⾃动驾驶仪，试图让飞机通过⾃动驾驶改善状况。
但是，这没有起到任何作⽤，摇摆还在加剧，飞机依旧难以控制，机长随后⼜断开了⾃动驾驶。
驾驶舱内的⽓氛变得异常紧张，有⼈提出断开⼀个舵机，随后⼜有⼈反对，认为不能随意断开。
但是，没有⼈意识到应该拿起检查单来逐项排除导致飞机飘摆的故障。
很快，飞机偏离了路线，开始向右侧作不规则的转弯。此时，飞机已经到达了4700多⽶的⾼度，但爬升速度⼗分缓慢，机组慌作⼀团，⼿⾜⽆措。
地⾯塔台随即清空了附近空域，并迅速召集了有关技术⼈员和公司⾼层。
驾驶舱中，飞⾏教员⾟天才替换了年轻的副驾驶杨民坐到了驾驶位上，来协助机长李刚强驾驶飞机。但是这仍然于事⽆补，飞机的倾斜程度还在继续增加。
此时，机长向塔台的报告已经没有了之前的镇定，⽽显得⽆⽐慌乱。塔台⽴即指⽰机组返回机场，但是为时已晚，飞机已经脱离了机组成员的控制。
不久后，飞机出现抬头，仰⾓达到20度，时速也骤降⾄373公⾥。响彻驾驶舱的除了失速警报，还有机组⼈员的悲呼。
“失速了！失速了！”他们这样悲鸣着，却再也⽆⼒扭转悲剧的发⽣。
8点22分，距离起飞只过去了⼤约9分钟，飞机⼤幅度向左滚转，在⼗数秒内从4100⽶⾼空急速坠落⾄2884⽶。
最终，随着两声巨响，机⾝⽆法承受巨⼤的过载压⼒⽽在空中解体。
02、两个⼩插头引发巨⼤灾难
清晨，陕西省西安市嘴头村的村民们正和往常⼀样在⽥间劳作，突然，他们听见头顶上传来⼀声巨响。
随后，天上竟然飘下来⼀些钞票、⾸饰等物，村民们可从没见过这番景象，纷纷围拢来捡拾财物。
但很快，⼈们开始发出阵阵惊叫，因为接下来的⼀幕深深地震撼了他们的内⼼。
紧随其后如⾬点般掉落的，竟然是⾎⾁模糊的⼈体残躯，和⼤⼤⼩⼩的⾦属碎⽚。村民们吓得动弹不得。⽚刻之后，才有⼈反应过来，⼤喊着：“报警！快报警！”
很快，武警部队和救援队伍就赶到现场，开始维持秩序。
很快，武警部队和救援队伍就赶到现场，开始维持秩序。
村民们不知道，⾃⼰刚刚亲眼⽬睹的，是我国历史上最惨烈的空难事件之⼀——西安6.6空难。
事故发⽣后，陕西省政府迅速组织了⼤量救援及医护⼒量赶往现场。
飞机坠落在西安市长安区的鸣犊镇，残骸零零碎碎地分布在浐河两岸，覆盖⾯积⼤约宽2公⾥、长1公⾥。
飞机坠毁的地点，距离其起飞的咸阳机场仅仅只有49公⾥。
但是，在飞机⾼空解体的状态下，遇难者所承受的是来⾃⾼空⽓流的残酷切割。
当地村民们壮起胆⼦前去查看的时候，甚⾄难以到⼀具完整的遗体。飞机的驾驶舱部位被从机⾝上截断，驾驶室内的机组⼈员⽆⼀⽣还。
现场没能发现任何幸存者，唯⼀⼀位在被发现时还有呼吸的乘客，在⼗数分钟内也离开了⼈世，⼈们回天乏术。
最后，⼈们痛⼼地宣布了事件的结果：机上所搭载的160⼈，全部遇难，其中还包括3名⾹港旅客、1名台湾旅客和九名外籍旅客。
根据医⽣的⼫检报告，遇难者⼤多数都是死于颅⾻⾻折以及⾝体的多发性⾻折。这说明他们在临死前遭受了巨⼤的冲击⼒。
中国民航局有关部门⽴即成⽴调查组，搜寻飞机的⿊匣⼦以及残骸，追查这起重⼤事故的原因。
很快，调查员就在飞机的残骸中发现了异常：在飞机的⾃动驾驶仪安装座上有两个插头，但这两个插头竟然插反了！
原来，WH2303航班所使⽤的苏联制图－154M型客机，有两个控制阻尼器的插头，分别是绿⾊的Щ7倾斜阻尼插头和黄⾊的Щ8航向阻尼插头，它们的作⽤分别是控制飞机的副翼和航向。
在⼀般情况下，飞机在飞⾏过程中受到外界⽓流扰动时，阻尼器会产⽣阻尼⼒矩，来避免飞机偏离正常的飞⾏状态，从⽽保持飞⾏姿势。
倾斜阻尼的陀螺仪负责侦测倾斜⾓速度信号，并传送给副翼舵机。⽽航向阻尼的陀螺仪则负责侦测偏航信号，再传送给⽅向舵舵机。
万⼀这两个插头插错了，就会使航向阻尼和倾斜阻尼不能正常⼯作。
怎么对文件夹加密两个阻尼插头插反，导致倾斜阻尼将收集到的倾斜⾓速度传给了⽅向舵舵机，航向阻尼将收集到的偏航⾓速度传给了副翼舵机。
飞机在飞⾏中受到的阻⼒⼤⼤增加，飞⾏员⽆法控制飞机，阻尼器的⼯作负荷也剧增。
飞⾏员试图修正飞机飞⾏姿态的操作，却因为操纵信号⽆法正确传达，反⽽使飞机愈发不听使唤。
最终，飞机会陷⼊越来越严重的飘摆和偏航，最后⽆法维持飞⾏姿态⽽发⽣滚动，从⽽导致失速并坠毁。
03、事故是多个⼩错误的叠加
究竟为什么会发⽣两个插头插反这样荒谬的差错？有关部门⽴即对飞机的型号和相关维修、保养记录进⾏调查，发现这
究竟为什么会发⽣两个插头插反这样荒谬的差错？有关部门⽴即对飞机的型号和相关维修、保养记录进⾏调查，发现这样的错误主要是由⼏个⽅⾯导致的。
⾸先，西北航空公司的维修和检查⼈员，未能遵守相关规定，在对飞机进⾏维护时犯了严重的错误。
根据航空公司的维修记录，就在WH2303航班起飞的前天、也就是6⽉4⽇，这架飞机经历了⼀次维修，更换了BH-701-2C微动开关和减震交换平台ПKA-31安装架。
这次插反⽽导致事故的两个插头，正是位于ПKA-31安装架的后侧。
在更换安装架时，操作⼈员是⼀名有⼗多年维修经验的⼯段长以及两名没有操作证的实习⽣。
⽽他们竟然把两个不同颜⾊的插头插反了，⾃⼰没有意识到问题，也没有进⾏复检。
⽽在WH2303航班起飞的当天早上，机组报告称他们所驾驶的B-2610号机的AБCY俯仰通道有⼀次未接通。
但仪表员在地⾯通电检查时，并未发现有什么问题。随后，机组再次通电检查，仍然没有察觉异常。
⽽且，负责放⾏检查的值班主任竟然擅离职守，在没有认真对飞机检查单进⾏核查的情况下，就签字放⾏了。
于是，飞机带着插错了的插头起飞，最后酿成了惨剧。
按照正常流程，飞机的起飞前检查要经过⼯作⼈员⾃检、复检，以及值班主任的专职检查三道程序。这是保证飞机能够安全执⾏飞⾏任务的关键。
但在WH2303航班的事故中，三次检查竟然⼀次都没能好好履⾏。
⽽哪怕其中有⼀个⼈能够具有⾼度的⼯作责任⼼、去对待检查事项认真排查，插头被插反这样的低级错误都是很容易被发现的。
除此之外，图－154M型飞机的设计也存在⼀定的缺陷。
如此事关重⼤且位置相邻的两个插头，竟然没有防呆设计，⽽仅仅是以不同颜⾊来区分，在实际操作中⾮常容易出现差错。
调查组发现，即便是俄⽅的飞⾏⼈员，也发⽣过多次插错插头的现象。
防呆设计是指⼀种预防矫正⼿段，其⽬的在于使⼈在注意⼒不能集中、容易疏忽时也不会出错，或者让没有经验和专业性直觉的外⾏⼈也能正确操作。
在很多领域中，当⼯作量增加或需要进⾏⼤量枯燥⼯作时，操作⼈员就可能会由于压⼒增⼤、注意⼒涣散⽽产⽣疏漏。这时，防呆设计的存在就很有必要。
除此之外，还有“不可置换性设计”的说法，指的是在相邻的位置不能采⽤可以相互替换的零件，每⼀个零件都只能安装到唯⼀的位置。
这也是为了避免⼈为疏忽⽽产⽣的零件安装错误。
对图－154M型飞机的这两个插头⽽⾔，它们仅有颜⾊不同，⽽插头的型号却完全⼀样、可以互插，就是导致这起空难的根源。
如果应⽤了防呆设计，例如将两个插头设计成不同形状，使每个插头都⽆法被插到其他位置，就能避免类似错误的发
如果应⽤了防呆设计，例如将两个插头设计成不同形状，使每个插头都⽆法被插到其他位置，就能避免类似错误的发⽣。
这种机型⽐较古⽼，是上个世纪六⼗年代的产物，当时防呆设计还没有被普遍采⽤，图－154M型的倾斜阻尼插头和航向阻尼插头使⽤的是同⼀型号的零件，可以互插。
为了检验6⽉4⽇⼯作⼈员对B-2610号机的维修检查的结果，调查组很快展开了地⾯故障模拟试验。
试验结果表明，Щ7和Щ8这两个插头插错后，飞机在杆操纵状态，转动驾驶盘时，⽅向舵和副翼联动会发⽣异常。
⽽且，在驾驶舱内的仪表板指⽰器以及故障搜索台上都不能反映出这种问题。副翼和⽅向舵联动的这种不正常状态仅能在机外被观察到。
根据苏联提供的通电检查⽅案，并不能检查出这两个插头插反的情况。这也是为什么在6⽉6⽇当天早晨⼯作⼈员未能在最后⼀次检查中发现问题。
实际上，这种由苏联设计和⽣产的图－154M型飞机，失事率竟然⾼达百分之三。
然⽽，西北航空公司成⽴之初，由于资⾦⽐较紧张，就选择购买了图－154M型客机，为后来的事故埋下了祸根。
除了维修⼈员的玩忽职守和飞机本⾝的设计缺陷，当时执飞这架航班的机组⼈员也缺乏应对这种突发状况的训练。
在飞机起飞后，机组⼈员本有两次能够挽救这架飞机的机会。
⾸先，如果他们能够拿起飞机上的《飘摆异常程序检查单》，对其中列出的项⽬做逐项的排查，是很容易能够发现插头的问题的。
但在当时慌乱⽆措的驾驶舱⾥，所有⼈都忽略了这个办法。
除此之外，如果机长及时下令改为⼿动操作飞机，尽管机会渺茫，但还有⼀丝希望能够拯救这架飞机。
然⽽，机长的这个命令到底有没有被机组⼈员执⾏，还是说⼿动驾驶也没能⼒挽狂澜，真相已经⽆从得知了。
图－154M型客机的飞⾏⼿册上记载，若要消除飞机的飘摆故障，机组⼈员应当同时关闭“航向”和“倾斜”两个阻尼器。
但是当时的机组⼈员可能意识不到这⼀点，因为在图－154M型的模拟机飞训⼤纲中，并没有针对消除飞机飘摆这⼀状况的训练科⽬。
这次的空难，也暴露出西北航空公司在管理上的极⼤疏漏、在维修流程中存在的诸多漏洞。
在⼀线飞机维修的岗位中，竟然允许没有获得相应资格证明的⼈员进⾏操作。
⼯程师、专职检验的值班主任等⼈，严重违反了操作的规定流程，不能履⾏⾃⼰的职责。
有关⼈员⼯作上存在很⼤的随意性，没有严格遵守适航管理规定，同时也缺乏对待⼯作的责任⼼，安全意识也⼗分匮乏。
石钟山记同时，驾驶舱内的管理也⼗分混乱，机长所作的安排和指令，不能得到机组其他成员的迅速响应和果断执⾏。⾯对紧急情况，驾驶室中龙⽆⾸。
此外，机组⼈员所受的对紧急情况的应对能⼒训练也不⾜。
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