电⼦病历等级如何更上⼀个台阶？
以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设是深化医改重要内容之⼀，国家卫⽣健康委员会曾多次强调了医院评级要过“电⼦病历关”，按照相关规定，2019年，所有三级医院电⼦病历要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策⽀持功能，⼆级医院要达到分级评价3级以上。
显然，电⼦病历通过相应的分级评测，已成为医院评级时的的重点要求。
分级标准
每⼀等级的标准包含电⼦病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电⼦病历系统的要求。
0 级
1 级
2 级
湖南电视台女主持人3 级
4 级
5 级
6 级
7 级
8 级未形成电⼦病历系统
独⽴医疗信息系统建⽴
医疗信息部门内部交换
部门间数据交换
全院信息共享，初级医疗决策⽀持
统⼀数据管理，中级医疗决策⽀持
全流程医疗数据闭环管理，⾼级医疗决策⽀持医疗安全质量管控，区域医疗信息共享
健康信息整合，医疗安全质量持续提升
电⼦病历过级难度在增加
⾃2011年卫⽣部发布了《电⼦病历功能应⽤⽔平分级评价⽅法及标准（试⾏）》以来，全国各地便掀起了电⼦病历系统建设的热潮，并且50% 的三甲医院均参与了电⼦病历等级评测。国家每年进⾏两轮电⼦病历等级评审，上半年⼀般在五、六⽉份，下半年⼀般在九、⼗⽉份。因为医院在参与信息化建设的过程中，对标准的理解各有不同，并且每个医院需结合⾃⾝情况定制个性化的信息系统，随着越来越深⼊的建设，国家制定的标准也在逐年提⾼，当新规定发布时，⼈们普遍认为困难在增加。
如何开展电⼦病历建设
1.医院信息化是前提
医院信息化需要改变固有的管理模式，改造和简化原有复杂的业务流程，实现业务流程再造，这必然会触及到相关部门和⼈员的利益，⽽改变原有的业务流程也会引发冲突，这将在实际应⽤与推⼴中增加⼀定的困难和阻⼒。因此医院信息化建设必须由领导牵头，才能保证此项⼯程的顺利进展。
2.患者安全、医疗质量是核⼼
医院信息化建设的最终⽬标是更好地为患者服务。在信息化建设过程中，以病⼈为中⼼，规范医疗⾏为，优化医疗流程，提⾼临床诊疗质量和效率，是医院临床管理不变的主题。在项⽬开始时，我们必须认真研究标准，充分调研，以标准为重点，结合医院实际流程，设计尽可能满⾜界⾯友好、减少操作、智能辅助操作、辅助诊疗的要求，帮助⼀线临床医务⼈员安全、⾼效、智能地完成诊疗服务，让医务⼈员逐步树⽴病案标准化意识。减少⼀些因失误引起的医疗纠纷，缓解医院“三长⼀短”的问题，尽可能⽅便患者就医。
电⼦病历建设思路
电⼦病历建设思路
电⼦病历建设的思路⼀般为：前期，仔细研读标准，结合医院实际⼯作流程，实现医院特⾊的评价项对应的功能。中期，注重信息化的全院推⼴使⽤，每⽉统计应⽤数。后期，建设医院特⾊的信息化的亮点。
具体建设思路按级别不同分别为：
（1）五级建设。主体建设可分为三期，分三年规划：⼀期，以临床数据中⼼为主，临床知识库、药品闭环为辅；⼆期，充分建设临床管理、⾼阶临床及辅助管理系统（如⼿⿇、重症、⾎透、康复）；三期，信息化特⾊建设：患者服务（如⽀付）、BI、运营管理等。
序
劳动与社会保障专业就业前景号
⼯作项⼯作内容⼯作说明
1电⼦病历五级业务系统改
造
HIS系统改造根据电⼦病历五级评级标准要求，对原有系统功能进⾏改造升级。
2EMR系统改造
3闭环管理系统改造
4新增接⼝改造DRGs系统接⼝根据相关接⼝改造规范，实现系统间的接⼝改造及数据对接。
5消毒供应室系统接⼝
6处⽅前置审核接⼝
7电⼦发票接⼝
8电⼦签名接⼝
9互联⽹医院接⼝
10门诊预约号源池接⼝
11统⼀号源监管平台接⼝
12核酸检测结果上报接⼝
13LIS系统新增接⼝改造
14病历质控平台接⼝
15临床药学管理系统接⼝
16新增业务系统门诊电⼦病历系
统根据电⼦病历五级评级标准要求，结合业务科室的需求，新增相关业务系统模块。
17临床辅助决策系统
（CDSS）
18信息系统
19统⼀医技预约平台
20历史病案数字化系统
21数据质量管理系统
△2020年版电⼦病历五级评级相关软件列表
对⽐4级和5级的基本项可以发现，与4级的16个基本项相⽐，5级有20个基本项。
5级⽐4级增加了6个基本项：
•病房护⼠-医嘱执⾏
•检验处理-报告⽣成
•信息处理-⼀般记录
•电⼦病历基础-病历数据存储
•电⼦病历基础-电⼦认证与签名
•电⼦病历基础-系统灾难恢复体系
5级⽐4级减少了2个基本项：
•
检验处理-检验结果记录
•
医疗保障-配⾎与⽤⾎
从上述增项中可以看出，“电⼦病历基础”部分是5级重点增加的基本项。在“病历数据存储”⽅⾯，要求全部医疗记录和图像能够长期存储，并形成统⼀管理体系；具有针对离线病历数据的智能化调⽤与传输机制。此外，对电⼦认证与签名、系统灾难恢复体系也提出了明确要求。
（2）六级建设。主体建设可分为三期，⾄少分三年规划：⼀期，主要打基础阶段，实现临床业务系统及管理系统、临床数据中⼼；⼆期，主要实现全流程闭环、⾼级CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，信息化特⾊建设：科研管理、临床结构化质控，可提供客制化特⾊应⽤建设（如语⾳病历、⼤数据分析、精准给药管理等）。
序
号
服务名称功能模块系统要求
1电⼦病历系统
六级改造住院医⽣站、门诊医⽣站不良事件系统接⼝
按照不良事件系统的接⼝完成接⼝⼯作，
数据按照医院要求通过集成平台进⾏交
互，上报界⾯嵌⼊HIS系统，由HIS系统
可以直接进⼊不良事件上报系统，并⾃动
带⼊基础数据。
趁我还爱你守门员技术2住院医⽣站、
门诊医⽣站合
理⽤药接⼝
住院医⽣站与门诊医⽣站的完成合理⽤药接⼝，处⽅与医嘱
数据在保存之前需将数据传到合同⽤药的系统校验之后信息
返回HIS系统。HIS系统对⽤药合理性的结果展⽰处理。，
并在HIS模块中提供合理⽤药系统的药品说明书查询，药品
理⽤药接⼝并在HIS模块中提供合理⽤药系统的药品说明书查询，药品相互关系的查询。
3住院医⽣站、
门诊医⽣站
CDSS接⼝
住院医⽣站与门诊医⽣站的完成CDSS接⼝，诊断、检查、
药品、、⼿术数据需传到CDSS校验，校验结果由HIS
展⽰，能够查询跟当前诊断、检查、药品、相关知识点
的数据。
4住院医⽣站、
门诊医⽣站、
病区护⼠系统
江苏二本大学闭环数据整合
与查询接⼝
按照电⼦病历6级要求完成闭环所需节点数据，各个闭环数
据需要能查询各个节点的具体数据，
5门户单点登陆
接⼝HIS系统接⼊单点登陆系统，HIS能够通过单点登陆系统根据分配好的权限进⼊相关模块。
6CA接⼝完成CA接⼝，登陆、签名需要调⽤CA数据。医护⼈员对数据操作时候需要调⽤CA的时间戳
，并保存。
7病理接⼝完成病理的接⼝，数据按照医院要求通过集成平台进⾏交互，病理申请单数据传输到病理系统。在HIS查询中病理结果。
8审⽅接⼝完成审⽅的接⼝，数据按照医院要求通过集成平台进⾏交互。审⽅结果能够在HIS展⽰，并提⽰医⽣修改。
9深圳市医保重
构接⼝
10互联互通服务
接⼝与数据接
空工资一般多少钱一个月⼝
按照《国家医疗健康信息医院信息互联互通标准化成熟度测
评⽅案（2017年版）》标准执⾏
11检验业务与条
码接⼝完成检验的接⼝，数据按照医院要求通过集成平台进⾏交互。检验申请数据传输到检验系统，HIS中能够直接⽣成检验条码。LIS系统能获取检验单信息
12３６０全息视
图接⼝完成全息360的接⼝，数据按照医院要求通过集成平台进⾏交互。完成患者的信息的数据上传。
并在门诊医⽣、住院医⽣、住院护⼠站的展⽰出来
13危急值系统升
级改造增加危急值的处理的意见、时间、⼈员。增加PACS的系统的危急值管理。危急值系统形成闭环。
14抗⽣素管理流
程改造按照抗⽣素的管理的办法改造，抗⽣素权限需要按级别控制，跨级别的需要申报，审批。形成抗⽣素申请闭环
15⼿术切⼝等级增加⼿术接⼝等级管理。⼿术需要有切⼝登记的区分。并将
15⼿术切⼝等级
流程改造增加⼿术接⼝等级管理。⼿术需要有切⼝登记的区分。并将数据传输到交换平台
16标准诊断、标
准⼿术的实现
的改造
诊断、⼿术严格按照ICD-10编码要求录⼊。并提供多种录
⼊⽅式。
17系统数据形成闭环，过程各环节有记录、可监控，评估能够利⽤检验、检查的数据，对于⾼风险有警⽰和必要的核查，可根据评估结果对⽅案⾃动给出建议
△2020年版电⼦病历六级评级相关软件列表
（3）七级建设。主体建设可分为四期，建议⾄少五年规划以上：⼀期，实现 5 级：实现临床业务系统及管理系统、临床数据中⼼；⼆期，实现 6级：全流程闭环、⾼级 CDSS、CA 签名、不良事件管理；三期，实现 7 级：区域双向转诊、转检、区域级临床知识库、区域级CDSS、区域级⽆纸化病历。四期，应⽤深化：区域信息调阅、区域健康⼤数据分析。
电⼦病历应⽤难点
1.病历模板抽象
为了使临床电⼦病历既能⽅便医护⼈员的书写，⼜能使病历符合国家标准规范，还能满⾜医务质量管理⼈员实施监控电⼦病历质量的要求，电⼦病历中需要设计⼤量正规的结构化的病历模块，以便⽤于今后的数据挖掘。⽬前，电⼦病历结构化过程中遇到的最⼤问题是对纸质病历进⾏总结，却难以抽象出通⽤的电⼦病历模板。
2. 临床医⽣不配合
随着结构化电⼦病历的实施，临床医⽣传统的病历书写⽅式已经被完全改变。为了使病历规范化、及时化，需要在书写病历时，设置许多质量控制条件。例如，⼊院记录必须在⼊院后8⼩时内完成；出院记录必须在患者出院后24⼩时内完成。病历提交后，不能随意修改等。如果需要修改病历，必须向相关部门申请，当对病历操作时，会产⽣相应的操作留痕记录。过去，医务⼈员未能按时完成病历书写，完成后反复修改病历，未能按照病历规范签署病历，引起了临床医⽣的诸多异议。此外，⼀些医⽣，尤其是⽼年医⽣，确实有电脑操作问题，建议⾻⼲培训应先重视后推⼴。遵循统筹规划、分步实施的原则，先易后难。
3. 缺少信息专业化⼈才
在实际的临床应⽤中，⼤多数医⽣缺乏专业的计算机知识，⽽医疗软件公司开发⼈员缺乏相关的医学知识，尤其是临床专业术语、规范，所以在病历的设计中很容易造成沟通障碍，很难提炼出较为通⽤
的、结构化程度较⾼的模板，导致电⼦病历只是实现了纸质病历的电⼦化，并没有真正实现电⼦病历的更深层次的价值。
这不仅需要医院加⼤此⽅⾯的⼈才投⼊，还需要医疗软件公司站在⽤户的⾓度，了解相关的临床业务知识，只有加强双⽅的合作与交流，了解并掌握产品的特点，才能建设出临床⼯作者⼼中真正的电⼦病历。
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