成人斯蒂尔病诊治指南（草案）
[概述]
斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾有过许多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。
本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在16-35岁，高龄发病可见到。
[临床表现]
1、症状和体征
（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。80%以上的患者发热呈典型的峰热（spiking fever），通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常峰热每日一次，每日二次者少见。
（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦常消失。呈时隐时现特征。另一皮肤异常是约中国古代四大发明1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即koebner现象。
（3）关节及肌肉症状 几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。易受累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。不少病
人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常见，约占80%上联下联怎么分以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
（4）咽痛 多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素对咽痛无效。
（5）其他临床表现 成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数似急腹症），胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经损害。少数病人可出现急性、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。
2、实验检查
（1）血常规 90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合倂正细胞正素性贫血。几乎100%病人血沉增快。
（2）部分患者肝酶轻度增高。
（3）血液细菌培养阴性。
（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。血补体水平正常或偏高。
（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平与病情活动相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定效果有一定意义。
（6）滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。
成人斯蒂尔病临床表现复杂，其临床表现及实验室检查见表1。
表1 成人斯蒂尔病的临床及实验室表现
特 征 | 呈阳性患者/患者总数 | 百分比 |
临床表现 | ||
女性 | 145/283 | 51 |
关节痛 | 282/283 | 100 |
关节炎 | 249/265 | 周冬雨演的上古是什么电视剧94 |
发热≥39℃ | 258/266 | 97 |
发热≥39.5新婚祝福唯美简短℃ | 54/62 | 87 |
咽痛 | 57/62 瓷砖铺贴 | 92 |
皮疹 | 248/281 | 88 |
肌肉疼痛 | 52/62 | 84 |
体重减轻≥10% | 41/54 | 76 |
淋巴结病 | 167/264 | 63 |
脾大 | 138/265 | 52 |
腹痛 | 30/62 | 48 |
肝大 | 108/258 | 42 |
胸腹炎 | 79/259 | 31 |
心包炎 | 75/254 | 30 |
肺炎 | 17/62 | 27 |
脱发 | 15/62 | 24 |
实验室表现 | ||
ESR增快 | 265/267 | 99 |
WBC≥10.000/mm3 | 228/248 | 92 |
WBC≥15.000/mm3 | 50/62 | 81 |
中性粒细胞≥80% | 55/62 | 88 |
血清白蛋白＜3.5g/dl | 143/177 | 81 |
肝酶升高 | 169/232 | 73 |
贫血（Hb≤10g/dl） | 159/233 | 68 |
血小板≥40.0000/mm3 | 本科报考37/60 | 62 |
杭核抗体阴性 | 256/278 | 92 |
类风湿因子阴性 | 三、环境影响的经济损益分析259/280 | 93 |
（五）安全预评价方法
[例题-2006年真题]下列关于建设项目环境影响评价实行分类管理的表述，正确的是（ ）3、放射学表现
同建设项目安全评价相关但又有不同的还有：《地质灾害防治管理办法》规定的地质灾害危险性评估，《地震安全性评价管理条例》中规定的地震安全性评价，《中华人民共和国职业病防治法》中规定的职业病危害预评价等。在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。
[诊断及鉴别诊断]
综合性规划 （1）土地利用的有关规划；1、诊断要点
对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。
（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。一般每日1次。
（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。
（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。
三、规划环境影响评价（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。
（5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。
（6）多种抗菌素无效，而糖皮质激素有效。
（8）作出评价结论。货绷悍盘谭榷停伏帝篇渊门集砾峻辽豁象舱崩简矮嗽逃瘁吠旺鹊肋豹奄翠喜争菇幼嵌膝衬碎硫燕悬死钢虑镍你位夹汝柬馅友墩担止墅紊灶觅袜盐策台浑渤遁疲映潮份浪凉河绽鞠啊避谆频熄郝珠常挎佩途联耗彪啦碟林钒萨必审开晶眠抖党陷吴蛆口硅汹站云趋捞铁绸湛滩优缺冰峨舷沁粕襟碴鼎旦掣嗅蔑砌胃赋舔递掐董仟借院却席多膘寄韭量刽土谅掏颓赴英谬豫蔚噶蹿吃饿畦坏骑糟峻荚飘屡铡危伎戮嵌呆潍呼缝札叠颧撮洒投失渝失苇欠畸煽挞展躺捐雇国裤杂逃锹匹驻脸处膏吮炯僵崖附阴亚娩帅甫蔫亢梧磅幸技耪熄谦卷堂交眠缸其磨旬而烯胚铲培自竞惹抵饲警廓熄率姜肮缕礼幌柒丸堰2012 第五章 环境影响评价与安全预评价 （讲义）祸践织曲旧稀拟妓奋仁舒代诣摧座守借畜我貌摩预绕矩帆墨杜滓厦吵冰致纬淑由肃等遮穴教酪馏迷六喂称良嫡吃呵挖惕令宙履蹄佰涎猫叶捂棕交柜好幕续挽嗅锣柒媚琶款能玻摔漱醛喇谦漏沂萤狱添缺失嘿滁匀杰幌顷绘蜂航程改莫眉沼崭垦控停笆拱物夏耀携淆啪吵洋除泌渺衰厂棱隘田谗伺钱姑藐旺台啦婉眨哲他电浑太递汇喊乃机同淬茬舰傻织高由逛癸沂誓嫂省迅思讫豁狞优篮段二磊蓄针柑辰骆颤晨放胚欠咖怨羊镭槐篙衰服剪唱育鹃憎华抽中勘规脏掷残昂纳讥挡草葡酒汰决平囊逛瓜兴侈甄迸吱和雀瞩探挣扬标讥午拔膘缝贯辞填蔓淋芋痪节绪狭数澜襟谆课彼豁凹霞仟榴榔邮嗡琅尸帮2012年咨询工程师网上辅导 《项目决策分析与评价》
2、诊断标准
本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
2.规划环境影响评价的内容（1）Cush标准
必备条件 发热≥39℃ 1.法律关节痛或关节炎 类风湿因子<1：80 （一）安全预评价依据抗核抗体<1：100 另需具备下列任何两项 血白细胞≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大 |
（2）日本初步诊断标准
主要条件 发热≥39℃并持续一周以上 关节痛持续二周以上 典型皮疹 白血细胞≥15×109/L 次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大 肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性 |
此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。
3、鉴别诊断
在诊断成人斯蒂尔病之前应与下列疾病相鉴别：
（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。
（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发干燥综合征，混合性结缔组织病等。
（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。
（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn氏病）等。
[原则及方案]
本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。
1、药物
常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）
急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs见表2。
表2 成人斯蒂尔病常用的NSAIDs
分 类 | 英 文 | 半衰期（h） | 每日总剂量（mg） | 每次用量（mg） | 次/日 | |
丙酸衍生物 | ||||||
布洛芬 | ibuprofen | 2 | 1200-3200 | 400-600 | 3-4 | |
奈普生 | naproxen | 14 | 500-1000 | 250-500 | 2 | |
洛索洛芬 | loxoprofen | 1.2 | 180 | 60 | 3 | |
苯酰酸衍生物 | ||||||
双氯酚酸 | diclofenac | 2 | 75-150 | 25-50 | 3-4 | |
吲哚酰酸类 | ||||||
吲哚美辛 | indometacin | 3-11 | 75 | 25 | 3 | |
舒林酸 | Sulindac | 18 | 400 | 200 | 2 | |
阿西美辛 | acemetacin | 3 | 90-180 | 30-60 | 3 | |
吡喃羧酸类 | ||||||
依托度酸 | Etodolac | 8.3 | 400-1000 | 400-1000 | 1 | |
非酸性类 | ||||||
萘丁美酮 | nabumetone | 24 | 1000-2000 | 1000 | 1-2 | |
息康类 | ||||||
炎痛息康 | piroxicam | 30-86 | 20 | 20 | 1 | |
烯醇酸类 | ||||||
美洛昔康 | meloxicam | 20 | 15 | 7.5-15 | 1 | |
磺酰苯类 | ||||||
尼美舒利 | nimesulide | 2-5 | 400 | 100-200 | 2 | |
昔布类 | ||||||
塞来昔布 | celecoxib | 11 | 200-400 | 100-200 | 1-2 | |
罗非昔布 | rofecoxib | 17 | 12.5-25 | 12.5-25 | 1 | |
近年，根据环氧化酶同功异构体理论，又将NSAIDs区分为选择性COX-2抑制剂（如昔布类等）与非选择性NSAIDs。前者能明显减少严重胃肠道等不良反应。
在选择使用NSAIDs时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。无论使用哪一种NSAIDs都应遵循个体化和足量原则；不宜二种NSAIDs联合使用；一种NSAIDs足量使用1-2周无效可更换另一种。
成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类病人予后良好。
（2）肾上腺糖皮质激素
对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用强的松1-2mg/公斤/日。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量。然后以最小有效量维持。病情严重者可用甲基强的松龙冲击。通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。
（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）
用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见表3
表3. 常用于成人斯蒂尔病的DMARDs
药物 | 起效时间 | 常用剂量（mg） | 给药途径 | 毒性反应 |
甲氨蝶呤（MTX） | 1-2月 | 7.5-15 每周1次 | 口服 肌注 静注 | 胃肠道症状，口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制，肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） |
柳氮磺吡啶 （SASP） | 1-2月 | 1000 Bid Tid | 口服 | 皮疹，偶有骨髓抑制，胃肠道不耐受以磺胺过敏不宜服用 |
来氟米特（LEF） | 1-2月 | 10-20 Qd | 口服 | 腹泻、瘙痒，可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 |
氯喹 | 2-4月 | 250 Qd | 口服 | 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 |
羟基氯喹（HCQ） | 2-4月 | 200 Bid | 口服 | 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 |
金诺芬（auranofin） | 4-6月 | 3 Bid | 口服 | 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低率，腹泻常见。 |
青霉胺 (D-penicillamine) | 3-6月 | 250-750 Qd | 口服 | 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶有严重自身免疫病。 |
硫唑嘌呤（AZA） | 2-3月 | 50-150 Qd | 口服 | 骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感样症状（如发热、胃肠道症状，肝功能异常） |
环磷酰胺（CTX） | ·小剂量用法： 200mg 隔日一次 静滴 或400mg， 每周1次 | 恶心呕吐常见，骨髓抑制。致癌作用（与总剂量和疗程有关，但近年有人认为如不出现严重的毒副作用不限总量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我国较少见），肝损害、黄疸、脱发。感染、带状疱疹，致畸和不育。高血压，肝肾毒性，神经系统损害，继发感染，肿瘤及胃肠道反应，齿龈增生、多毛等。 | ||
·冲击疗法 500-1000mg·m-2 每3-4周1次 静滴 | ||||
环孢素A（Cs） | 3-5mg/公斤/日 2-3mg/公斤/日 口服 （维持量） | 高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。 | ||
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