广州市户籍居民殡葬基本服务费用报销申请表(在异地火化适用)
附件1-2
广州市户籍居民殡葬基本服务费用报销申请表
（在异地火化适用）
逝者姓名
身份证号码
性  别
死亡时间
户籍所在地
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报销凭证
1.□《居民死亡医学证明（推断）书》；
□其它法律规定的有效证明                 圣诞节祝福语大全；
2.□ 逝者异地火化证明
3.□基本殡葬服务费用发票（含费用清单）；
报销的项目
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□遗体接运  （费用          衣带渐宽终不悔为伊消得人憔悴什么意思元）
□遗体消毒  （费用          元）
□遗体冷藏防腐   （费用          元）
□遗体告别厅租用  （费用          元）
□遗体火化 （费用          元）
□普通骨灰盅  running man20170416（费用          元）
□骨灰寄存  （费用          元）
报销金额合计：                    （元）
丧事委办人姓名
身份证号码
与逝者的关系
联系地址
 本人承诺，上述资料及情况属实。         
                                    申请人签名：
申请日期：        年    月    日
核实意见
单位（盖章）
年    网站建设合同月    日
经办人：                       
说明：本表分三联填写。第一联由经办单位留存，第二联由丧事委办人留存，第三联由户籍所在区民政部门留存。

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