关于门诊慢特病跨省直接结算工作的进展与思考
关于门诊慢特病跨省直接结算工作的进展与思考
【摘要】随着我国人口老龄化和饮食结构的变化，近些年罹患慢特病的人数量呈现攀升趋势，慢特病已逐渐成为危害我国人民生命健康的又一“隐形杀手”。与此同时，社会经济不断发展，人口跨省流动加强，如何持续保障异地患者就医的便利性，解决患者“跑腿”、“垫资”等痛点难点问题是医保机构和医疗机构需要长期研究和考虑的一个重要课题。本文从重庆市某区级三级医疗机构角度出发，阐述了具体政策的落地情况，围绕结算现状及现实挑战，针对性的提出相关解决策略，旨在为进一步规范和统一慢特病异地结算保障制度提供参考借鉴，推动门诊慢特病费用跨省直接结算向更广泛人和地区覆盖的进程。
戈怎么读【关键词】门诊慢特病 异地就医 医保管理 医院管理
0引言投影仪哪个牌子的好
异地就医管理这项由国家主导的民生工程经过这几年的发展与完善，已经成功帮助广大异地就医患者实现联网备案、普通门诊和住院跨省直接结算。在异地就医报销取得初步成效基础上，国家医保局、财政部先后发布〔2021〕4号文件和〔2022〕22号文件，旨在将高血压、
糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异五个门诊慢特病及相关费用纳入跨省直接结算，并从国家层面将异地就医工作逐步落实落细，确保在2022年底前基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关费用跨省直接结算或线上报销。
1门诊慢特病跨省直接结算必要性
门诊特慢病是指纳入医保门诊统筹报销范围的特殊病和慢性病的简称，门诊慢特病之所以纳入跨省直接结算，一方面由于慢特病呈多发高发态势，急需加大医保保障力度；另一方面，慢特病门诊用药较为频繁，患者需要定期服用药物或进行。
2 慢特病直接结算的进展与现状
为检查政策实际落实情况，本文从微观角度了解门诊慢特病跨省直接结算工作的具体进展，以重庆市某区级三级医疗机构为例，从2021年12月25日结算工作正式上线运行至2022年7月，共成功结算了83人次异地慢特病患者，这期间该院异地门诊结算数据总量为8626人次，占比0.96%。结算病种覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗3个病种，
结算地区成功覆盖四川、新疆、河南、河北4个省份16个地区，其中以四川地区结算占比最大。成功解决这部分异地门诊慢特病患者不能一站式结算报销的问题。然而根据实际情况，参考罹患慢特病的人数比例与结算比例，可以推测还有很大部分慢特病患者因为各种原因未实现跨省直接结算。
3存在的问题及原因分析
3.1各地门诊慢特病政策差异大、报销流程复杂
长期以来，基本医疗保险实行属地化管理，各个地区由于经济发展水平参差不齐导致慢特病管理在政策大框架上存在较大差异，地区间报销门槛、报销比例、最高限额等政策不尽相同，增加就医地医院政策解释难度。参保人员要实现慢特病直接结算，其流程相对于普通门诊和住院增加了慢特病病种的认定和定点备案步骤。对于长期异地居住人员，需要将就异地医院的各种证明资料和繁琐的盖章手续拿回参保地进行慢特病的认定，患者往往因为流程的复杂和繁琐的资料望而却步。
3.2统筹协调机制不够健全
慢特病直接结算工作涉及省份较多，需要多方沟通协调，然而目前遇到问题的时候解决途径少、渠道不畅通、解决效果不理想。出现就诊结算报错信息时，少部分地区的解决途径是医院医保办通过或QQ联系参保地负责人，多数区域只能通过电话联系参保地医保部门。无论选择哪种方式，一旦出现报错等待回复都会占用患者很长时间，影响问题处理效率，而且报错原因涉及参保待遇和信息平台等多个方面。医院与参保地医保部门如果不能搭建完善的沟通渠道，也会极大影响患者就医体验。
3.3医保信息平台不稳定、接口不兼容
各个省市的医保信息平台相对独立，信息接口不兼容的问题较为突出，不同地区的信息平台偶尔出现系统更新、网络故障，导致时有未获取到参保人或医疗机构的基本信息的报错发生，给部分异地联网结算带来阻碍。
4具体解决措施
4.1加大门诊慢特病异地结算政策宣传力度
坚持政策文件、系统建设与宣传推广同步推进，将各个统筹区的制度政策进行归纳整理形
成统一文件，通过官方渠道发布，便于各个医保机构和医疗机构及时查询。充分发挥医疗机构直接面对患者服务的优势，将慢特病直接结算政策宣传主体从医保办业务员向医护人员辐射，保证仍然沿用传统手工报销的异地慢特病患者能及时给予提醒。加强医院医保办业务人员培训，增加宣传媒介渠道，结合线上线下相的宣传方式指导参保人员按照异地门诊慢特病就医步骤流程进行就诊和结算。充分发挥国家医保平台的优势，确保参保人在国家医保平台APP及小程序能够查询到关于异地就医的所有资料，包括患者的备案信息、参保地报销政策与流程、慢特病的认定标准与办理流程等等，确保宣传内容全面清晰。除了宣传政策文件，还将常见患者疑问解答制作成宣传资料一同宣传，消除参保人员关于慢特病异地报销的疑虑。
4.2完善跨省业务数据协同管理制度家族名字
4.2.1优化备案管理服务流程
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严格落实国家关于优化异地就医备案流程的制度，减少证明资料，统一备案材料，扩大备案渠道。经办机构办理慢特病定点备案时，确保备案信息简单、完整、清晰明了。对于长期在就异地就医，有意办理门诊慢特病的异地参保人员，从省市级层面制定相对统一的数
据化、量化的慢特病异地认定标准，优化异地门诊慢特病认定流程，减少不必要的资料和盖章手续。
4.2.2搭建沟通桥梁
随着异地就医工作逐渐走向常态化，加强各个省级层面的沟通协调、探索构建一条可持续的异地就医协同管理路径显得格外重要。建立就医地与参保地协同处理问题的平台和机制，破除影响患者就医结算的沟通壁垒，提高地区间问题协同处置效率。确保在门诊慢特病就医结算过程中遇到任何问题，医院医保办和医保部门能够充分发挥桥梁作用，安排专职工作人员对异地就医患者的医疗费用结算进行协调并解决。
行车记录仪哪个好4.2.3推动就医结算数据共享
梁家辉女儿晒吻照逐步探索将异地患者的参保与结算信息向就医地医疗机构开放，例如异地患者参保状态、备案定点、结算情况。患者遇到疑问或问题时，在医院就能够直接查明原因并给出解决方案，避免过多的打向参保地医保机构，造成电话网络拥挤，也解决了患者长时间等待问题。
4.2.4建立健全异地就医基金监管机制
跨省直接结算是一项庞杂的系统工程，涉及人多、地区广、业务宽，不可避免地成为了医保基金监管的盲区，给医保监管部门带来了极大挑战。因此，亟需统筹开展医保基金跨省协同监管，明确医保基金监管模式，确定就异地日常监督管理责任，制定问题后续处理机制，保障医保基金合理使用。
4.3加快医保信息化标准化建设进程
各医保信息平台要持续优化完善国家跨省异地就医管理子系统，加强接口对接工作，确保系统安全稳定运行。做好信息编码标准动态维护常态化工作，完善信息安全使用机制。各个省份的医保经办机构和医疗机构应制定出直接结算工作信息系统故障应急措施，对于各个省份的医疗机构在执行直接结算工作中出现的信息系统突发事件给出协调和处理流程，落实和强化各相关部门的职责，确保系统故障能在第一时间联系到得到解决。

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