“瑞士奶酪模型”在高职院校学生安全事故预防中的应用
[摘要]学生安全问题一直受到国内外教育界的高度重视，文章出了我国高职院校学生安全管理工作中存在的诸多问题，以“瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）”为基础，运用该模型的原理，从社会、学校、家长、学生等角度提出了相应的解决办法，创造性地将该模型运用到了高职院校学生安全管理工作中。
[关键词]高职院校 学生安全事故 瑞士奶酪模型 预防
近年来，高校学生安全事故层出不穷，学生安全问题已经引起教育界的广泛关注，但对学生安全管理的研究还不成熟，从系统性、整体性的事故管理角度探讨学生安全问题的研究还比较少。因此，分析、借鉴其他相关行业应对事故、风险的成熟理论，将其转化为进行学生安全研究的思路，不失为尽快做好学生安全管理工作的捷径。而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们做好学生安全管理的研究极具借鉴意义。本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对我国高职院校学生安全管理的一些启示。
一、“瑞士奶酪模型”及相关理论
“瑞士奶酪模型”又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason妈妈对孩子说的话简短于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”，如图1所示。
“瑞士奶酪模型”设有四层防御体系，各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截，危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中，“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。“现行失效是指与事故的发生有直接联系的不安全行为，例如在飞机失事中的试验错误。”①潜在失效如同隐藏在组织体系中的潜在危险因素，其不作为直接导致事故发生的原因存在，直到事故发生后才会被发现。“潜在失效可以跨过瑞士奶酪模型的前三个层面，与现行失效一起作用，导致事故的发生。”②四层防御体系共同作用可以让人们意识到危险的存在，对迫近的危险提出警告，给
出明确的安全指导，对现存危险和潜在损失设置安全防御，层层设防，避免危险的发生。
二、当前高职院校学生安全管理面临的问题
1.高职院校学生所处的环境复杂、自控力弱。首先，在市场经济的利益驱动下，高职校园周边环境日益复杂，学生的消遣和娱乐方式日益增多，但由于与之配套的学生管理制度不完善，加之“90后”“95后”学生情绪易冲动、自控力差，故而容易发生安全事故；其次，高职院校由于实践需要，大多采用半开放的管理模式，校内人员构成复杂，这也为高职学生的生命财产安全埋下隐患，同时也向高职学生安全管理工作提出了挑战。
2.学生安全意识薄弱，缺乏安全知识。在应试教育和独生子女两大背景下，学生的成长环境十分优越，他们很少独自遇到安全问题。进入大学前，他们没有接受过系统的安全教育，其生活方式、知识水平、年龄结构使他们对安全问题没有足够的重视，以至于当安全事故发生在自己身上时束手无策。
3.高职院校安全教育过于形式化、缺乏有效性。高职院校把培养生产型、建设型、服务型、管理型的人才作为教育目标，没有充分意识到安全教育的重要性，安全教育大多只是
形式，没有根据学生特点来讲授校园侵害、交通安全、防火防盗等知识，也没有针对现存的安全隐患组织学生分析讨论。
4.高职院校对学生心理健康教育不够重视。高职院校教育多偏重于文化知识和专业技能的传授，缺少与学生进行心理沟通；有些学生的家庭不和谐，父母管教方式不科学，学生缺少关爱，缺乏安全感；随着终身教育理念的普及，高职学生的年龄差距不断增大，学生之间的生理与心理差异大，沟通不充分。马加爵杀人事件、清华大学朱令铊中毒案、复旦大学投毒案等校园恶性事件引起我们的深刻反思。大学生的安全教育不仅要传播法律知识，更重要的是对大学生进行心理健康教育。
arctanx的导数三、“瑞士奶酪模型”在学生安全教育中的应用
当前，高职院校的学生多是“90后”，他们个性独立、思维活跃，有着“90后”独特的好奇心和尝试欲，但涉世不深，自控力不够，分析处理事情不全面，做事不计后果。高职院校的辅导员必须认清学生的特点，提高对学生安全教育工作重要性的认识，汇集整合各方资源，将学生的安全教育工作落到实处。“瑞士奶酪模型”中的四层防御体系，即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为，完全可以用在高职院校学生安全工作
中国四大名著及作者中，使社会、学校、家长、学生四个方面积极合作，共同努力，以保障学生的身心安全。
在学生安全管理中，“瑞士奶酪模型”代表着保护学生安全的重重屏障，也可以引申理解为把学生安全事故防患于未然所实施的种种措施。百密必有一疏，每道屏障上都会存在或多或少、或大或小的缺陷或漏洞，这些缺陷或漏洞就类似于瑞士奶酪上的空洞，这些空洞就好比是保护学生的防御屏障中存在的潜在问题，其不断变换的大小与位置犹如学生所犯错误的严重程度和随机性，随时都在变化。前三层防御措施是潜在失效，最后一层不安全的操作行为是现行失效，是导致事故发生的最关键因素。当所有奶酪上的空洞在某一瞬间运动到同一条直线上时，学生安全事故就会发生，给学生造成伤害，造成学生安全事故发生的一系列事件则好比是“瑞士奶酪模型”上从危险到伤害的箭头，如50页图2所示。1.严防社会环境影响是学生安全管理的第一防御层——基础防御层。社会环境对学生安全的影响相当于“瑞士奶酪模型”中组织环境对于组织活动事故的影响。社会环境影响着安全事故的发生频率，影响着高职学生的健康成长。2013年9月，亳州一大学生返乡奔丧，途径阜阳遭遇横祸案例中，表面上是党100岁生日祝福语“黑大巴”所致，是与该学生的自我保护意识较弱等因素有关。但是我们由表及里地进行理性斟酌，就会发现社会对长途客运的交通监管力度、学校对周边黑车的治理等都是导致此次事件的直接原因。学校要给学生充分讲明社会环境的残酷性和
复杂性，通过各种影视图像和实例宣讲，教育和引导学生懂得规避社会生活中的各种风险，在他们头脑中扎起基础防范的藩篱。
2.增强学校监管力度是学生校内安全管理的第二防御层——根源防御层。学校监督管理对高职大学生安全的影响相当于“瑞士奶酪模型”中不安全的监督对于组织活动事故的影响。随着高等职业教育的迅猛发展，办学形式日益多样化、后勤管理社会化程度不断加大、生源构成日益复杂等诸多因素致使校园治安情况日趋复杂。高职学校能否对以上诸多不因素进行有效监管，便成了能否有效防范高职大学生安全事故的关键所在。广州体育学院研究生电梯坠亡案例中，虽然校方一再声称已标明电梯已坏，不明原因导致电梯再度开启，最终酿成惨剧。但是学校对于已坏电梯及时维修、电梯口及时设置必要路障、惊醒学生绕道而行等方面的监管存在纰漏。因此，缺少必要的学校监督是导致学生安全事故发生的重要因素。
3.提高教师、家长防御水平是学生安全管理的第三防御层——补充防御层。教师、家长防御对于高职学生安全的影响，对应于“瑞士奶酪模型”中对不安全行为的发现与制止对于组织活动事故的影响。教师作为学生的直接领导者，无可争议成了学校的代表，其是否做到
想学生之未想，做学生之未做便成了能否有效预防高职大学生安全事故的必要补充；家长作为学生的第一监护人，将其列为家庭的代表便合情合理，其对于危害到孩子安全的行为能否做到时刻警醒，不忘提醒，亦成了有效预防高职大学生安全事故的必要补充。常州轻工职业技术学院教师交通肇事逃逸案中，该位教师不但未尽保护学生的义务，反而肇事逃逸，这位教师未在思想上意识到要保学生之安、护学生之危。
4.杜绝不安全行为是学生安全管理的第四防御层——关键防御层。学生行为对于高职学生安全的影响对应于“瑞士奶酪模型”中的不安全行为对于组织活动事故的影响。高职学生的基本素养和道德水平参差不齐，学生的不安全行为是导致恶性安全事故的关键原因，因此，减少高职学生的不安全行为便成了有效预防高职学生安全事故的关键。南航金城学院学生斗殴致死案例中，看似只是简单的学生之间的冲突，实则是由于学生的情绪自控能力差，冲动行事所致。
四、“瑞士奶酪模型”对高职院校学生安全教育的启示
当前，高职院校的进一步发展被生源复杂、安全事故频发等问题困扰，我们要突破学生安全教育的传统方法和陈旧模式，增强学生的实践操作能力，形成社会、学校、家长、学生
充分参与的“奶酪”安全管理模式。
1.转变对待学生安全事故的观念。人们往往只关注学生安全事故中的犯错人及事故后果，妄加评论后不了了之，很少对事件进行细致分析，这样肤浅的应对方式不仅不会解决问题，反而会埋下更大的安全隐患。处理事故的思维方式应该从主抓盛唐夜唱 歌词“谁犯了错”的视角向主抓“为什么错误会发生”的视角转变。认真分析学生安全事故发生的原因，从错误中学习，努力为学生营造良好的社会生活环境，并给予及时必要的安全引导，是防范再次发生同样错误的最好方法。
2.建立严密的网络格局以开展安全教育。监督不力是导致事故发生的重要因素，因此，在高职院校中应该建立“机构健全”“信息畅通”“工作高效”三维一体的安全教育机制，形成以最高领导为核心，发挥其负总责的主导性作用；其他主要校领导、保卫部门、各职能部门、二级学院互相配合，发挥其多样性作用；班主任、辅导员、班委会、学生层层落实，层层反馈的学生安全教育网络格局。将学生安全责任具体落实到每一个部门和每一个人，形成全员参与和责任追究制。
3.有效加强学生心理健康教育。据统计，相当一部分大学生存在心理适应障碍，如不加以
积极疏导，极易导致安全事故。因此，学生家长及教师应及时对大学生进行有效的心理健康教育，如进行人际关系教育、健康人格教育、性教育、挫折教育等，这对于优化大学生心理素质，促进人格全面发展与完善都有着十分重要的作用。
4.引导大学生成为校园安全管理的参与者。学生是学校建设的主体，高职院校应鼓励学生参与校园的安全管理，这既可以增强大学生的校园主人翁意识和社会责任感，又可以使学生通过参与具体的安全管理工作，从一个管理者转变为一个安全规范的遵守者，由被动变为主动，最终做到管理与遵守一体化。
相信你只是怕伤害我 不是骗我[注释]
①②安秀琴，徐建萍.基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考[J].护理研究，2010（8）：1975，1975.
[参考文献]
[1]刘艳.高职院校学生安全管理工作现状及对策思考[J].产业与科技论坛，2011，10（11）.
[2]张荣路.高职院校学生安全防范教育管理实践创新略探[J].学校党建与思想教育，2011（12）.
[3]PAUL Swuste.A new model of accident prevention-how to manage the”central event”[J].ENETOSH Fact Sheet，2006（5）.
[4]REASON J.Managing the Risks of Organizational Accidents[M].Burlington：Ashgate Publishing Limited，1997.
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