国寿如E康悦百万医疗保险(C款)利益条款
中国人寿保险股份有限公司
国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款
第一条保险合同构成
国寿如E康悦百万医疗保险（C款）合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条投保范围
凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。
第三条保险期间和续保
本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。
投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。
第四条保险责任
在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任:
一、一般医疗费用保险金
（一）住院医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付
住院医疗费用保险金。
本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。
（二）特殊门诊医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射、恶性肿瘤静脉注射化学、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植术后抗排异的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。
（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构住院的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需
且合理的门（急）诊费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金。
（四）门诊手术医疗费用保险金
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术的，对于被保险人每次门诊手术实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付门诊手术医疗费用保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金与门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。
二、恶性肿瘤医疗费用保险金
被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受的，本公司首先按照本条第一款约定给付一般医疗费用保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：
（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。
（二）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射、恶性肿瘤静脉注射化学、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。
（三）恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构诊断为必须接受住院，对其在与住院相同的医院住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日），因恶性肿瘤所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）
诊费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金。
（四）恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金
被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需和国际医疗部）或本公司认可的其他医疗机构接受门诊手术，对其实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤门诊手术医疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。
每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金与恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金之和以恶性肿瘤医疗费用年限额为限。
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三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金
被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。
在每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金以恶性肿瘤住院定额给付年限额为限。
第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法
一、保险金额
本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。
一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。
一般医疗费用年限额为3,000,000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3,000,000元。
恶性肿瘤住院定额给付年限额为50,000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。
二、给付比例
本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60%。
三、年免赔额
年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过基本医疗保险或公费医疗获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。
本合同约定的年免赔额为10,000元。
四、医疗费用保险金计算方法
在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用 - 当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已获得的医疗费用补偿 - 年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额） 给付比例
第六条责任免除
因下列情形之一，导致被保险人接受住院、特殊门诊、住院前后门（急）诊或门诊手术的，本公司不承担给付保险金的责任：
一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射；
六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
八、被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；
西安疫情最新消息什么时候解封十、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
十一、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科、康复、非意外事故所致整容手术；
十二、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复器械、假体、义肢、自用的按摩保健和用品、所有非处方医疗器械；
剪纸资料十三、耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；
十四、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性及其产生的后果所产生的费用；
十五、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染体异常；
十六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
十七、因医疗事故导致的医疗费用；
十八、被保险人的精神和行为障碍；
十九、战争、军事冲突、或武装叛乱；
二十、核爆炸、核辐射或核污染；
二十一、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国的诊疗。
第七条保险费
本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。
第八条交费宽限期
保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。
第九条及时告知
被保险人在入院或首次接受特殊门诊后应及时告知本公司。
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第十条保险金申请所需证明和资料
一、申请住院医疗费用保险金、恶性肿瘤住院医疗费用保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．由二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院医疗费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；
4．当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的住院医疗费用结算凭证；
5. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
二、申请特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金及恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．由二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的门、急诊医疗费用结算凭证（属于急诊的医疗费用收据需加盖该医疗机构的急诊印章）、诊断证明及病历等相关资料；
4．当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的门、急诊医疗费用结算凭证；
5. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
三、申请恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；
4. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
5. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
第十一条合同终止
发生下列情况之一时，本合同终止：
一、投保人解除本合同；
二、被保险人身故；
三、被保险人年满八十周岁后的首个本合同年生效对应日；
四、保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；
五、保险期间届满，本产品已停止销售；
六、本合同约定的其他终止事项。
本合同终止时，该保单年度内未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保
人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；该保单年度内发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。
第十二条附则
本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。
第十三条释义
生效对应日：生效日每年的对应日为本合同每年生效对应日。
住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非性行为。
意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
每次住院：以办理一次入院及相应的出院手续为准。
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医疗必需且合理：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。
符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：
（1）该服务满足医疗需要而且根据当地通行规范、采用了通行方法；
（2）医疗费用没有超过当地对类似情形的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：
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（1）意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；
（2）与接受当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；
（3）非为了医师或其他医疗提供方的方便；
（4）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
药品费：指根据医生开具的处方在医院药房购买的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品，包括西药、中成药和中草药，但不包括下列中药类药品：
（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗宝、海马、红参、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠(粉)、紫河车、阿胶、阿胶珠、冬虫草；血宝胶囊、红桃K 口服液、十全大补丸、十全大补膏等；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；
（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
住院手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
床位费：指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用，不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。
膳食费：指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准，不包括住院期间购买的个人用品。
其他费用：指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：（1）化验费、检查费；
（2）输氧费；
（3）病室费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；
（4）救护车费；

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