珠海市金湾区职工重大疾病医疗救助申请表
编号： 填表时间： 年 月 日
姓 名 | 民 族 | 性 别 | ||||||||||
政治面貌 | 出生日期 | 身份证号 | ||||||||||
身 份 | □在岗 □下岗 □离退休 □病退病休 □内退 □村民 □居民□农民工 | |||||||||||
困难类别 | □低保线上 □享受低保 | |||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
工作单位 | 单位性质 | |||||||||||
疾病类型 | 其他致困因 (最多选项) | □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □下岗失业 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □其他 | ||||||||||
婚姻状况 | □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 | 是否医保 | □是 □否 | |||||||||
家 庭 成 员 情 况 | 姓 名 | 性别 | 关系 | 身份证号 | 工作单位或就读学校 | 健康状况 | 月收入（元） | |||||
| 珍珠女郎 | ||||||||||||
经济状况 | 本人月平均收入（元）： | |||||||||||
家庭年度总收入（元）： | ||||||||||||
家庭年人均收入（元）： | ||||||||||||
申 请 原 因 | 申请人签名： 年中国十大美女城市 月 日 | |||||||||||
| 空调滤网 | ||||||||||||
填表说明： 1、所有栏目如实填写，选择请在□里打√，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。
2、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。
3、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间情况、医疗费用和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。
村 （居） 委 会 意 见 | （盖章） 经办人签名： 年英文游戏名字大全 月 日 | 甄嬛传主题曲 镇 社会事务办 意 见 | （盖章） 经办人签名： 年 月 日 | 镇 工 会 意 见 | （盖章） 经办人签名： 年 月 日 | ||||
以下栏目由审核单位填写： | |||||||||
核拨方式 | 社保定点医院 | 申请人个人存折 | |||||||
收款单位或申请人姓名 | 开户银行 | ||||||||
账 号 | |||||||||
区困难职工 帮扶中心 初审意见 | （盖章） 审核人员签名： 年美丽的祖国作文 月 日 | ||||||||
区总工会 审批意见 | （盖章） 领导签名： 年 月 日 | ||||||||
市困难职工 帮扶中心 审核意见 | （盖章） 领导签字名： 年 月 日 | ||||||||
市 总 工 会 | 分管领 导批示 | 领导签名： 年 月 日 | |||||||
领导 批示 | 领导签名： 年 月 日 | ||||||||
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