非医嘱离院告知书
非医嘱离院告知书
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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人：全屏快捷键
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受，但是患方现要求自动离院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知离院可能出现的风险及不良后果：
1、在我院原有的中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳时机，也有可能促进或者导致患者死亡：
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艺考培训机构有哪些2、在我院原有的中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
做什么最赚钱3、在我院原有的中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、可能导致部分检查或重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和，造成严重不良后果。
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患者或患者的法定监护人、授权代理人意见：
我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院继续对患者的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且已将离院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开医院。
我自愿承担离院所带宋的风险和不良后果。患者自动离院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其家属或授权的代理人或法定监护人在此签名：家属或代理人或监护人签名患者关系签名日期年月日医护人员陈述
我已经将患者继续留住我院接受的重要性和必要性以及非医嘱离院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权代理人告知，并且解答了关于非医嘱离院的相关问题。
医护人员签名日期年月日

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