拒绝知情同意书
拒绝知情同意书
性别：
年龄：
科别：急诊科
法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码________________
诊断：_____________
兹证明本人（□bcg患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院教师节贺卡。急诊科的_______________（指明操作或名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作/的危险、后果，及对 患者 被监护人 委托人 健康甚至生命的危害包括但不限于：
□1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡；
nba名人赛名单□2、将使原有疾病的中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的变得更加困难甚至无法治愈；
□3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
□4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
□动漫排行榜蚁人2彩蛋5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
□6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费；
□7、其他：____________________
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本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此项或的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或产生不良后果的一切责任。
□患者□法定监护人□委托代理人签名：
与患者关系：
日期： 年 月 日 时 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 年 月 日 时 分
说明：1、请在“□”内选择性打“√”
2、此同意书门诊病人存于相关检查/施术科室，住院病人存于病历内。

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