【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表
儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： | ||||
评估次数 | 第一次 | 第二次 | 第三次 | 第四次 |
评估日期 | ||||
儿童年龄 | 岁 月 | 岁 月 | 岁 月 | 岁 月 |
评估员 | ||||
序 号 | 评估范围 | 评估项目 | 评估记录 （P、E、F或X） | 参考年龄 | 备注 | ||||
1 | 语言与沟通前能力 | 非语言沟通能力 | 目光接触 | 0-6月 | |||||
2 | 脸部动作 | 0-6月 | |||||||
3 | 手部动作 | 0-6月 | |||||||
4 | 迎合的头部与身体动作 | 6-12月 | |||||||
5 | 抗拒的头部与身体动作 | 6-12月 | |||||||
6 | 分辨声音 | 对声音的位置、音量、音调作出反应 | 0-6月 | ||||||
7 | 分辨人的声音与其他声音 | 0-6月 | |||||||
8 | 口腔器官的运动 | 双唇的运动 | 0-6月 | ||||||
9 | 舌头的运动 | 6-12月 | |||||||
10 | 牙齿的运动 | 6-12月 | |||||||
11 | 语 言 模 仿 | 模仿单音 | 模仿a、i、u | 0-6月 | |||||
12 | 模仿o、e、ü | 6-12月 | |||||||
13 | 模仿b、p、m | 6-12月 | |||||||
开斋节14 | 模仿h、d、t、g | 12-18月 | |||||||
15 | 模仿k、f、l、s、ch、n、z、c | 18-24月 | |||||||
16 | 模仿j、q、x、r、sh、zh | 24-36月 | |||||||
17 | 模仿叠音词 | 模仿爸爸、妈妈 | 6-12月 | ||||||
18 | 模仿嘟嘟 | 6-12月 | |||||||
19 | 模仿表示物品的词 | 模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音 | 12-18月 | ||||||
20 | 模仿“大”“好”的发音 | 18-24月 | |||||||
21 | 模仿数量“1—10”的发音 | 18-24月 | |||||||
22 | 模仿动词 | 模仿“跑”、“爬”、“打”的发音 | 12-18月 | ||||||
23 | 模仿动物的叫声与动作 | 18-24月 | |||||||
24 | 模仿方位词 | 模仿“上、下、左、右、里、外” | 24-36月 | ||||||
25 | 语 言 理 解 | 名称 指令 | 对自己名字有反应 | 0-6月 | |||||
26 | 理解常见物品名称 | 6-12月 | |||||||
27 | 理解“你、我、他” | 12-18月 | |||||||
28 | 指认 | 指认身体部位 | 9-12月 | ||||||
29 | 指认食物 | 12-18月 | |||||||
30 | 指认家具 | 18-24月 | |||||||
31 | 指认餐具 | 24-36月 | |||||||
32 | 指认家庭成员 | 12-18月 | |||||||
33 | 指认自己 | 18-24月 | |||||||
34 | 指认动物 | 30-36月 | |||||||
35 | 指认上午、下午、晚上 | 36-48月 | |||||||
36 | 动作指令 | 理解肯定的动作指令 | 9-10月 | ||||||
37 | 理解否定的动作指令 | 10-12月 | |||||||
38 | 理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作 | 18-24月 | |||||||
39 | 理解“拉车”、“推车”并做动作 | 36-48月 | |||||||
40 | 理解“宝宝睡觉”并做动作 | 36-48月 | |||||||
41 | 理解“先---然后---”指令 | 48-60月 | |||||||
42 | 理解形容词的含义 | 理解大小 | 24-36月 | ||||||
43 | 理解多少 | 24-36月 | |||||||
44 | 理解长短 | 36-48月 | |||||||
45 | 理解高矮 | 2020年打春时间到几点36-48月 | |||||||
46 | 理解相同 | 36-48月 | |||||||
47 | 理解最 | 48-60月 | |||||||
48 | 理解事物关系 | 理解整体与部分关系 | 24-36月 | ||||||
49 | 理解所属关系 | 36-48月 | |||||||
50 | 理解条件关系 | 48-60月 | |||||||
51 | 理解因果关系 | 48-60月 | |||||||
52 | 理解转折关系 | 60-72月 | |||||||
53 | 语 言 表 达 | 表达要求与回答问题 | 表达照顾者称呼 | 9-12月 | |||||
54 | 表达“你、我、他” | 24-36月 | |||||||
55 | 表达常见物品 | 18-24月 | |||||||
56 | 表达身体部位 | 24-36月 | |||||||
57 | 表达水果 | 24-36月 | |||||||
58 | 表达不--- | 24-36月 | |||||||
59 | 表达干净、热、冷 | 中华小吃 | 24-36月 | ||||||
60 | 表达大小 | 24-36月 | |||||||
61 | 表达多少 | 24-36月 | |||||||
62 | 表达最 | 24-36月 | |||||||
63 | 表达长短 | 36-48月 | |||||||
64 | 表达高矮 | 36-48月 | |||||||
65 | 表达胖瘦 | 36-48月 | |||||||
66 | 表达粗细 | 48-60月 | |||||||
67 | 表达相同与不同 | 48-60月 | |||||||
68 | 说短语 | 表达数量的短语如：两只狗 | 36-48月 | ||||||
69 | 表达颜的短语如：红气球 | 36-48月 | |||||||
70 | 说句子 | 表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉 | 24-36月 | ||||||
71 | 表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝 | 36-48月 | |||||||
72 | 表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝 | 48-60月 | |||||||
73 | 主动提问 | 主动表达允许或请求 | 18-24月 | ||||||
74 | 主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？ | 48-60月 | |||||||
75 | 主动表达原因的问句“为什么” | 60-72月 | |||||||
76 | 复述 | 复述一至两个句子 | 48-60月 | ||||||
77 | 复述完整的故事 | 60-72月 | |||||||
78 | 太原市印刷厂主动描述 | 描述正在发生的事情 | 24-36月 | ||||||
79 | 描述已经发生过的事情 | 36-48月 | |||||||
评分方法：
通过（P）——记1在线美图秀秀照片处理分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别 通过 中间项 未通过
总分 _______ ____________
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