《演出经纪机构换证登记表》;
附件3
演出经纪机构换证登记表
原《营业性演出许可证》号码：
基  本  情  况
单位名称
注册地址
联系地址
注册资本
（万元）
从业人员
      （人数）
企业类型
国有企业集体企业股份合作企业联营企业
有限责任公司股份有限公司私营企业其他企业
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成立时间
工商注册机关
注册号
法
定
代
表
人
姓  名
性别
办公电话
移动电话
身份证号码
没收个人全部财产
职务
主要负责人
姓  名
性别
办公电话
移动电话
身份证号码
职务
资本构成情况（此栏可另附页）
股东名称或姓名
资本性质
（国有/民营）
出资额
（万元）
出资比例
演出经纪人信息（至少3人，可另附页）
姓 名造梦西游3青龙剑
性别
演员经纪人证编号
身份证号码
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联系人
本单位申请进行《营业性演出许可证》换证。所提供之材料均真实有效，符合《营业性演出管理条例》、《营业性演出管理条例实施细则》及相关政策法规的规定。
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移动电话
固话
传真
上海市文化广播影视管理局  制
《演出经纪机构换证登记表》填写说明：
1、 “企业类型”的相关定义按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》进行选择。
2、 工商注册机关指填写领取营业执照的工商行政管理机关；注册号指工商行政管理部门核发的营业执照上的注册号。
3、 “演出经纪人”一栏，专业演出经纪机构填写全部从业人员数，兼营单位填写部门从业人员数。“演员经纪人证编号”是指由中国演出家协会办法的《演员经纪人证》号码。

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