医师变更执业注册申请审核表
姓 名：商务部鼓励家庭
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码： ：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名 | 性 别 | 近期 二寸免冠 正面半身 彩照片 | |||||
出生年月 | 民 族 | ||||||
学 历 | 所学系、专业 | ||||||
家庭地址及 | |||||||
专业技术职务任职资格北京国防大学 | |||||||
身份证号码 | |||||||
原执业 机构名称 及登记号 | |||||||
原执业机构 特殊累犯地址 | 邮 政编 码 | ||||||
原执业 级别 | 原执业类别 | ||||||
获得执业 助理医师资格的时间 | |||||||
| 暗黑3鉴定装备 获得执业医师资格的时间 | |||||||
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 | |||||||
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