开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范
报高铁乘务条件第一篇：开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范
一、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。
2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。
5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。
6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。
7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。
9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价
值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等性医嘱。
12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。
14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。
15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。
16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在
抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。
17、对于紧急情况下医生下达的口头医嘱，按照“紧急情况下口头医嘱制度与流程”执行。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱。已执行的临时医嘱不能取消。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。
第二篇：开具医嘱相关制度与规范
开具医嘱相关制度与规范
一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无
误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。
第三篇：《医嘱制度与规范》
医嘱制度与规范
一、概述
1.医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。
2.医嘱种类
⑴
长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。
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临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、、用药等指令。
⑶
备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医
嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。
二、医嘱开具资质与规范
1.医嘱相关资质
⑴
医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。
⑵
执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
2.医嘱规范
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新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。
⑵
长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。
⑶
临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。
⑷
重整医嘱类：①
如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱；②
转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。
⑸
每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。
⑹
特殊（如：体外震波碎石肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频、高压氧舱等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。
⑺
医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写
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的，由上级医师盖章或签字后方可有效。
三、医嘱书写规范
独坐敬亭山赏析1．药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。
2．用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。
3．药物应标明剂型。
4．固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。
5．单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。
6．医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。
7．药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。

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