晋江市陈城镇西坂村“8•8”较大火灾事故调查报告
2023年8月8日14时28分许，晋江市陈城镇西坂村锦后路95号厂房发生火灾，造成7人当场死亡，1人受伤经送医院抢救无效死亡。事故发生后，省、市领导高度重视，立即作出重要批示，要求全力做好事故善后处理工作，认真查明事故原因，严肃追究责任。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定和省、市领导的批示精神，泉州市人民政府成立了由市应急局牵头,市公安局、市消防救援支队、市总工会以及晋江市人民政府参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派人参与调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对相关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故有关情况
（-）失火建筑概况
晋江市陈城镇西坂村锦后路95号厂房（业主丁长源），建成于1998年，框架结构七层建筑，
占地面积约437.07平方米，建筑面积约3668.43平方米，2004年至2006年间，六层楼顶西北角和七层使用彩钢板加盖铁皮房。经查，该建筑未取得任何土地审批、建设施工及消防审核验收等相关手续。
（二）失火建筑内生产经营单位概况
事故发生前，该失火建筑分别租与6家不同的生产经营单位，其中：第一层于影流之主出装2018年3月左右租与张银土，作为晋江市陈城镇景辉海绵复合厂的生产经营场所，从事海绵复合加工（使用胶水粘连海绵和布料）；第二层于2023年4月13日租与徐绍平，作为PVC薄膜彩印晶彩格（反光材料）生产加工场所，事故发生时尚未办理工商营业执照；第三层和第五层分别于2013年6月、2019年3月租与胡方芳，作为晋江方华织造有限公司的生产经营场所，从事织带、鞋带、松紧带制造加工；第四层于2018年7月4日租与曾德金，作为陈康镇雪狼鞋厂的生产经营场所，从事鞋类加工；第六层于2023年5月租与李昌明，作为晋江市陈城镇辉发织带厂的生产经营场所，从事织带加工销售；第七层于2019年年初，租与蒋参娥，作为晋江市陈慷镇参娥鞋材商行的生产经营场所，从事鞋材加工（鞋面改）。
（三）失火建筑逃生通道及消防设施情况
该失火建筑东、西两侧各建有一部楼梯。其中，东侧楼梯可由第一层直通第七层屋面；西侧楼梯第六层顶部被楼板隔绝无法通往第七层。各层由租户自行配备若干手提式灭火器，并安装智慧用电系统。西侧楼梯处装配有消火栓。第四层安装了简易喷淋系统，但尚未与水源联通，未能起到火灾预警和喷淋作用。
（四）失火建筑电梯井施工改造情况
为落实晋江市及陈城镇“土制升降机”专项排查整治工作要求，失火建筑业主长丁长源将原不符合标准要求的旧电梯拆除，雇佣蒋祖斌实施电梯井道施工改造，约定工程款12000元（仅人工费，建筑材料由丁长源自备）。蒋祖斌又以每日300元的价格雇佣蒋以强协助作业（蒋祖斌、蒋以强日常从事砌墙、抹灰、绑钢筋、浇筑混凝土等建筑施工作业，两人均未取得任何职业资格证书）。电梯井道施工改造作业包括：砌筑电梯井围墙、电梯门洞和浇筑承重圈梁、过梁（其中，砌筑围墙前，需将电梯井道扩展遗留下的钢筋切除）。2023年菠萝的功效8月2日，蒋祖斌和蒋以强开始进场施工，至事故发生前，已完成失火建筑第三层以及底坑工程的施工，事故发生时，正在进行失火建筑第二层的墙面粉刷施工和第四层的钢筋切割作业。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2023年8月8日14时许，蒋祖斌使用电焊机熔断晋江市陈城镇西坂村锦后路95号厂房电梯井第四层楼板外露的钢筋。蒋以强在电梯井第二层粉刷墙面。约10分钟后，蒋祖斌透过电梯井道发现第一层电梯井口处有黑烟雾冒出，于是一边大喊“失火”，一边跑往第一层通知蒋以强。蒋祖斌、蒋以强分别在第一层和第二层试图使用水管从卫生间接水灭火,但因水压低、火势大，未能成功。二人遂退出火场逃生。事故发生时，失火建筑第一层没有人员在现场作业，第二层处于停产状态。在第四层作业的曾德金、阳爱桃、曾坤龙、曾轩（曾德金和阳爱桃之子）、李顶春、李彩珍、周友艳闻讯急忙下楼逃生；在第三层仓库上班的沈龙生、王维木、刘忠海和在五层作业的沈凤玉、廖林程、胡门生、李小英、杨尚禄、胡庚香、胡立林（胡门生和李小英之子）发现火情后，也赶紧沿楼梯下楼逃生；在第六层作业的李昌明、宋动奎、万倩、杨雄普、许明才、许帆（许明才之子）及董飞飞被困火场，未能及时逃生。其中，李昌明、万倩、董飞飞死于第六层西侧楼梯间顶部尽端的储藏间内，宋动奎死于第六层西侧楼梯口，许明才、许帆死于第六层车间内，杨雄普跳楼后，经送医
抢救无效死亡；在第七层作业的李志西、蒋参娥夫妻及其3名子女李仕耀、李仕炸、李雨欣发现火情较晚，已无法从楼梯逃生，受困于七层水塔附近，一边自救一边等待救援；房东丁长源死于第三层西侧楼梯间。
（二）事故应急救援及善后处理情况
事故发生后，省领导第一时间作出指示批示，省应急管理厅、消防总队等有关部门领导，泉州市、晋江市两级政府主要领导、有关领导及晋江市有关部门领导第一时间赶赴现场组织指挥事故救援工作。晋江市委、市政府成立事故善后处置工作组全力以赴开展事故救援和善后处置工作，消防、公安、应急、卫健等部门和陈康镇人民政府组织人员到场开展救援处置工作。
8月8日14时植物分类29分，晋江市公安局I1O指挥中心接到众报警后，立即通知相关民警出警，并将事故情况转警消防、医疗等单位。14时31分，泉州市消防救援支队指挥中心接到报警，先后调派陈域站、特勤一站、陈村站、吉泰站、蜗江站、青阳站、特勤二站等7个消防站、24辆消防车、118名指战员前往处置救援，市消防救援支队全勤指挥部遂行出动。同时，晋江市卫健局120急救中心安排5辆救护车22人次到达现场做好施救和接收患者准备。
14时41分，陈城急救站急救人员发现现场1名跳楼逃生受伤人员（杨雄普），立即将该伤者转往晋江市中医院进行抢救,14时52分，该伤者送达晋江市中医院急诊科积极抢救。15时26分，伤者仍无自主心跳和自主呼吸，经抢救无效宣布临床死亡。16时35象征意义分，救援人员抵达第七层中部水塔处接应5名被困人员（李志西、蒋参娥、李仕耀、李仕惮、李雨欣），经初步判定生命体征均正常。17时14分，5回收站清空后如何恢复名被困人员在充分的安全防护下，成功转移至地面。17时25分,大火被扑灭。17时10分，搜救人员在第六层西侧楼梯顶部楼梯间发现3名受困人员尸体（李昌明、万倩、董飞飞）；17时47分，在第六层西侧楼梯转角处发现1名受困人员尸体（宋动奎）；18时10分，在第六层西南侧发现2名被困人员尸体（许明才、许帆）；18时15分，在第三层西侧楼梯间发现房东丁长源尸体。经现场多次反复搜索，排查确认，未再发现被困人员，搜救行动结束。目前，善后处理工作已完成。
三、人员伤亡和直接经济损失
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