印度博帕尔事故教训
印度博帕尔事故教训
重视本质安全，深刻吸取
印度博帕尔事故教训
1984年12⽉3⽇凌晨，印度博帕尔农药⼚发⽣泄漏，该起事故共造成6495⼈死亡、12.5万⼈中毒、5万⼈终⾝受害。在整个⼈类历史上，博帕尔事件被公认是“⼗⼤⼈为环境灾害”之⾸，是⼈类历史上最严重的化学⼯业灾难，事故后果之严重为⼈震惊，同时也给我们带来很多警⽰，让我们来⼀起了解⼀下这起事故。
⼀、事故背景
事故⼯⼚⾪属于联合碳化公司在印度的⼀家合资公司，⼯⼚始建于1969年，从1980年起⽣产杀⾍剂西维因。投产初期由联合碳化总部委派了⼀名有良好安全意识和操作经验的雇员担任⼚
长，并且实现了50万⼈⼯时⽆误⼯事故的优良安全纪录。由于政治等各种原因，1980年公司决定由⼀名印度本地员⼯接替⼚长职务。新⼚长有很好的财务背景，但是对于安全和⽣产知之甚少。从1982年起，由于⼲旱等原因，印度国内市场对于该⼯⼚的产品需求减少，1983年⼯⼚的销售额下降了23%。在本次事故发⽣之前，由于市场需求疲软，⼯⼚停产了6个⽉。期间，⼯⼚管理层采取了⼀系列措施来节约成本，诸如：
1、缩短员⼯的培训时间。最初的⼈事政策，要求聘请受过⾼等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个⽉的脱产培训。为了节约成本，⼯⼚放弃了这⼀政策，将操作⼈员的培训时间由6个⽉减少⾄15天。
2、减少员⼯数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作⼯和2名维修⼯，后来减⾄1名领班和6名操作⼯，不再设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采⽤便宜的建造材料。
4、减少对⼯艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停⽤冷冻系统。发⽣事故的MIC储罐本来有⼀套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，⼯⼚停⽤了该冷冻系统。
⼆、事故经过
在事故发⽣的当天下午，维修⼈员尝试清洗⼯艺管道上的过滤器。在⽤⽔反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭⼯
艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些⼯作之前，维修⼈员需要申请并获得作业许可证。然后，⼀系列问题出现了：
1、作业前，维修⼈员没有申请作业许可证。
2、没有安装盲板以实现隔离。
3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发⽣内部泄漏。
4、作业过程中，冲洗⽔经过该阀门进⼊了MIC储罐。
5、放热反应，储罐内的温度和压⼒升⾼。
6、相关的温度和压⼒仪表未正常⼯作，控制室内的操作⼈员没有及时觉察到储罐⼯况的异常变化。
7、事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）。
鞋类批发市场8、蒸⽓量超过洗涤器洗涤能⼒200倍。
9、⽕炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
10、12⽉3⽇凌晨00时15分，储罐内压⼒迅速升⾼，有⼈在⼯艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，⼀名操作⼈员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来⾃储罐的辐射热，他⽴即尝试启动洗涤器，但没有成功。
11、凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即⼤量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进⼊⼤⽓中，⼯⼚下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民⼤量伤亡。事
故发⽣后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么⽓体，对泄漏⽓体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
三、事故原因分析
1、⼯⼚位置不合适。⼯⼚建造在城市近郊，离⽕车站只有1km，距⼯⼚3km范围内有两家医院。
2、未按本质安全的原则进⾏⼯⼚设计。根据“本质安全”的原则，宜尽量采⽤⽆毒或毒性⼩的化学品替代毒性⼤的化学品，MIC 是该⼯⼚⽣产⼯艺过程中的中间产物，在⼯⼚设计阶段，可以考虑其他⼯艺路线以避免产⽣如此毒性的中间产物；当时，已有两家类似的⼯⼚采⽤了其他替代的⼯艺路线，从⽽成功地避免了在⼯艺⽣产过程中产⽣MIC。
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3、未按本质安全的原则进⾏⼯⼚操作。按照“本质安全”的原则，在满⾜⼯艺基本要求的前提下，应该尽量减少⼯艺系统内危险化学品的存储量。事故⼯⼚有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有专家质疑储存如此⼤量危险物料的必要性。按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%(在美国西弗吉尼亚类似的⼯⼚要求不超过50%)，在事故发⽣时，实际液位是87%。此外，⼯艺要求对储罐内的MIC进⾏冷冻储存，联合碳化的操作⼿册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警;⽽在博帕尔⼯⼚，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
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4、安全设施失效。按照原来的设计意图，当发⽣较⼩泄漏时，泄漏的⽓体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的⽓体进⼊⽕炬，在进⼊⼤⽓之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸⽓，在事故发⽣时，MIC的排放量⼤约是设计处理流量的200倍;⽽且⽕炬正处于维修状况，与⼯艺系统分
开了。另⼀项安全设施是喷淋⽔系统，在3⽇凌晨1时，操作⼈员启动了喷淋⽔，但是最⾼只能喷到离地⾯15m处，⽽泄漏的MIC蒸⽓达到了离地⾯50m的⾼度。
5、应急反应低效率。在该⼯⼚，少量的泄漏早已司空见惯，⽽且储罐上的压⼒计早先已经出现故障，操作⼈员不再相信它们的结果。事故发⽣之初，⼯⼚操作⼈员忽视了所发⽣的泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期间，居住在⼯⼚周围的许多⼈，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了⽣命。
6、管理层缺乏安全意识。⼯⼚的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致⼀系列不安全条件和不安全⾏为的重要原因。
四、事故启⽰
1、企业需要对危害较⼤的⼯艺系统等重⼤的危险源，需要进⾏系统的⼯艺危害分析，辨别⼯艺系统
可能出现的偏离正常⼯况的情形，出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，加强⽇常监控，提⾼系统的安全性能。
2、⼯艺系统、流程等的改变，要严格执⾏“三同时”的要求，落实职业健康安全设施，必须与主体⼯程同时设计、同时施⼯、同时投产使⽤。⼯艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和⽕炬）不能随意取消或绕过；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进⾏必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。本案例中的⼯⼚⼀味的追求降低成本，忽视⼯艺设备安全设施等的及时维护，发⽣泄漏时未
能及时采取措施，最终发⽣这次惨痛的事故。
3、加强对操作⼈员和维修⼈员(包括承包商)的培训和管理。帮助员⼯和承包商全⾯了解⼯艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及⼯⼚的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。房屋建筑学实习报告
4、⼯艺安全需要⾼度重视。⼯艺安全事故的后果通常不仅仅是伤害⼏个⼈，有可能严重损坏⼯艺系统本⾝、造成⼤量⼈员伤亡、使整个公司倒闭、甚⾄给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是⼀个典型的例⼦。
5、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发⽣之前，博帕尔⼯⼚就发⽣过多次⼩规
模的MIC泄漏事故。但是，这些前兆并没有引起⼯⼚管理层的⾜够重视。经验表明，轻微事故和未遂事故是重⼤事故的前兆，我们需要重视⼯⼚所发⽣的各类事故隐患，仔细分析和消除它们的根源，只有从细微之处着⼿，全⾯排查整改，实现本质安全化，才能确保企业⽣产经营的长久稳定发展。
⽏意，⽏必，⽏固，⽏我。____《论语·⼦罕篇》
君⼦有九思：视思明，听思聪，⾊思温，貌思恭，⾔思忠，事思敬，疑思问，忿思难，见得思义。____《论语·季⽒篇》
君⼦不器。____《论语·为政篇》
成事不说，遂事不谏，既往不咎。____《论语·⼋佾篇》
水乡乌镇见贤思齐焉，见不贤⽽内⾃省也。____《论语·⾥仁篇》
往者不可谏，来者犹可追。____《论语·微⼦篇》
巧笑倩兮，美⽬盼兮，素以为绚兮。____《论语·⼋佾篇》
⽗母在，不远游，游必有⽅。____《论语·⾥仁篇》
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君⼦泰⽽不骄，⼩⼈骄⽽不泰。____《论语·⼦路篇》
我⾮⽣⽽知之者，好古，敏以求之者也。____《论语·述⽽篇》
可与⾔⽽不与之⾔，失⼈；不可与⾔⽽与之⾔，失⾔。知者不失⼈亦不失⾔。____《论语·卫灵公篇》
不患⽆位，患所以⽴。不患莫⼰知，求为可知也。____《论语·⾥仁篇》
中⼈以上，可以语上也；中⼈以下，不可以语上也。____《论语·雍也篇》
德不孤，必有邻。____《论语·⾥仁篇》
君⼦欲讷于⾔⽽敏于⾏。____《论语·⾥仁篇》
知者乐⽔，仁者乐⼭。知者动，仁者静。知者乐，仁者寿。____《论语·雍也篇》
吾⼗有五⽽志于学，三⼗⽽⽴，四⼗⽽不惑，五⼗⽽知天命，六⼗⽽⽿顺，七⼗⽽从⼼所欲不逾矩。____《论语·为政篇》
名不正，则⾔不顺；⾔不顺，则事不成____《论语·⼦路篇》
未知⽣，焉知死？____《论语·先进篇》
⽗母之年，不可不知也。⼀则以喜，⼀则以惧。____《论语·⾥仁篇》
⼈⽽⽆信，不知其可也。⼤车⽆輗，⼩车⽆軏，其何以⾏之哉？____《论语·为政篇》
⼰所不欲，勿施于⼈。____《论语·颜渊篇》
志于道，据于德，依于仁，游于艺。____《论语·述⽽篇》
益者三友，损者三友。友直、友谅、友多闻，益矣；友便辟、友善柔、友便佞，损矣。____《论语·季⽒篇》
敏⽽好学，不耻下问，是以谓之⽂也。____《论语·公冶长篇》
从⼼所欲不逾矩。____《论语·为政篇》
投之亡地然后存，陷之死地然后⽣。____《孙⼦兵法·九地篇》
今之孝者，是谓能养。⾄于⽝马皆能有养；不敬，何以别乎？____《论语·为政篇》
忠告⽽善道之，不可则⽌，⽏⾃辱焉。____《论语·颜渊篇》
视其所以，观其所由，察其所安，⼈焉廋哉！⼈焉廋哉！____《论语·为政篇》
欲速则不达。____《论语·⼦路篇》
朝闻道，⼣死可矣。____《论语·⾥仁篇》
逝者如斯夫！不舍昼夜。____《论语·⼦罕篇》
吾⽇三省吾⾝：为⼈谋⽽不忠乎？与朋友交⽽不信乎？传不习乎？____《论语·学⽽篇》温故⽽知新，可以为师矣。____《论语·为政篇》
不在其位，不谋其政。____《论语·泰伯篇》
君⼦和⽽不同，⼩⼈同⽽不和。____《论语·⼦路篇》
学⽽不思则罔，思⽽不学则殆。____《论语·为政篇》

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