3例晚期HIV抗体检测不确定病例的核酸诊断报告
最好的音箱品牌房屋建筑学实习报告DOI:10.13419/jki.aids.2020.11.26•病例报告•
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圆通速递价格3例晚期HIV抗体检测不确定病例的核酸诊断报告
付玲'，冯长华'，李南启2
（1.传染病预防控制国家重点实验室研究基地江西省动物源与媒介生物性传染病重点实验室
南昌市疾病预防控制中心，南昌330038；  2.南昌县疾病预防控制中心，南昌330052）
关键词：艾滋病；晚期病例；抗体不确定；核酸诊断
中图分类号：R512.91；R373.9文献标志码：B文章编号：1672-5662（2020）11-1244-02
艾滋病病毒（HIV）感染一般采用HIV抗体检测即能确诊，但由于某些特殊情况，如处于窗口期、发病晚期或非特异反应等容易导致HIV抗体不确定结果，不确定结果的出现给受检者和医务人员、疾病预防控制（简称疾控）人员造成严重困扰。近年来，作为艾滋病检测补充试验的病毒载量（VL）检测技术因其敏感性和特异性高的优点逐渐成为艾滋病实验室检测诊断的新选择⑴。南昌市疾控中心HIV确证实验室于2015年开展核酸检测试验，截至2018年经本中心确证实验室核酸定量检测而诊断报告的HIV感染病例共3例，本文对3例病例的核酸诊断情况进行报道。
1病例检测及就诊报告情况
例1：男，34岁，汉族，农民工，本省非本市户籍，已婚有配偶。2016年9月20日因皮疹半年伴发热、咳嗽、胸闷入住我市某省级医院，入院前曾在外地某市皮肤病院诊治未愈并于本次入院前一日在当地县医院行胸部CT检查示两肺磨玻璃影，入院HIV抗体筛查（+）（病历记载否认冶游史），入院后予抗感染对症。9月26日出院诊断：可疑艾滋病合并肺抱子虫病。筛查阳性血样经本中心HIV确证实验室采用MP公司生产的HIV1+2型抗体检测试剂盒（本中心确证试剂同此）蛋白印迹法（WB）检测，结果为“HIV-1抗体不确定"（gpl60）。10月26日，患者到南昌市疾控中心进行HIV自愿咨询检测，当时自诉胸闷、否认高危行为史并隐瞒之前医院就诊经历，本中心采用北京万泰和珠海丽珠酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂进行初筛和复检（以下本中心筛查试剂同此），本次HIV抗体筛查（+）,WB确证结果“HIV-1抗体不确定”（gpl60），建议1个月后到当地疾控中心复查。2017年1月11日患者再次到本中心要求复查
收稿日期：2019-12-13；修回曰期：2020-06-28
第一作者简介：付玲（1966-），女，江西省南昌市人，副主任医师，学士，主要从事艾滋病防治工作。Email:873*************HIV抗体，本次WB检测结果仍为'HIV-1抗体不确定”（gpl60），经再三询问患者承认有不洁商业性行为史和医院就诊经历，故嘱其尽快回当地疾控中心进行CD4+T淋巴细胞（简
称CD4细胞）计数、VL检测。2017年5月10日患者因到省皮肤病院就诊查HIV抗体快检阳性而再次来本中心要求确诊，WB确证结果依然是“HIV-1抗体不确定”（gpl60），本次为其作T VL检测（本中心采用瑞士Roche公司的HIV-1核酸定量检测试剂盒，以下同此），结果为5.15x105拷贝/mL。按照WS293-2008《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》卬及2015版《全国艾滋病检测技术规范》叫于5月31日对其再次抽血进行VL和CD4细胞检测，结果为V L2.87x105拷贝/mL、CD4细胞1个/pL，至此两次不同时间的VL值＞5000拷贝/mL，符合核酸诊断规定，于6月6日本中心在艾滋病防治信息系统进行了HIV感染的核酸诊断报告，同时叮嘱患者尽快回当地进行抗病毒。据后续随访表跟踪及与当地疾控中心工作人员核实，患者6月15日开始抗病毒，7月7日死亡，死亡原因为“艾滋病无关死亡”。
例2：男，57岁，汉族，农民，本市某县户籍，已婚有配偶，2016年6月22日因皮疹伴瘙痒就诊于当地县医院皮肤性病科，HIV抗体筛查（+），复查血样送南昌市疾控中心进行WB确证及CD4细胞、VL检测，本次结果：“HIV-1抗体不确定”（gpl60、gpl20）、CD4细胞14个/pL、VL&88x10"拷51/mL。之后于8月3日、9月21日患者两次到当地县疾控中心复查，结果分别为：8月3日血样HIV抗体筛查（+）,WB确证结果“HIV-1抗体不确定”（gpl60、g P120）,VL1.07x105拷贝/mL,CD4细胞11个/pL；9月21日血样HIV抗体筛查（+）,WB确证结果仍为“HIV-1抗体不确定”（gpl60、gpl20）,VL6.41x104拷贝/mL,CD4细胞11个/yL。此时县疾控中心虽未进行传染病报告，但及时转介患者至市抗病毒定点医院就诊，9月30日入院诊断：1.艾滋病；2.皮肤真菌感
染。入院后行抗真菌及护肝对症，查CD4细胞为11个/此、VL1.7x105拷贝/mL；10月27日开始抗病毒，病情好转于II月1日出院并带药继续抗病毒。11月9日该定点医院在专报系统对此病例进行T HIV感染核酸诊断报告。
例3：男，27岁，汉族，本省耳坤市户籍，已婚有配偶。2018年3月7日因发热、咳嗽、HIV抗体筛查（+）（3月6日在南昌大学第二附属医院检测）入住省胸科医院，
自诉既往冶游史，入院前3月5日在当地县医院行胸部CT平扫显示双肺散在斑片状阴影（真菌感染可能），新冠初期症状
3月6日在南昌大学第二附属医院的血样送本中心进行WB确证及CD4细胞、VL检测，结果为"H1V-1抗体不确定"（gpl60、gpl20）、CD4细胞13伽L、VL1.03x106拷贝/mL（3月28日报告），入院后3月8日患者在南昌大学第一附属医院抽血做马尔尼菲青霉菌培养试验结果呈（+）（3月13日报告）。3月17日省胸科医院送 血至第三方检测机构武汉康圣达医学检验所检测VL，结果1.16x10"拷贝/mL（3月23日报告）。入院后行抗真菌、机会性感染及抗病毒，3月27日出院诊断：艾滋病、播散性马尔尼菲青霉菌病、卡波西氏肉瘤（临床诊断）、肺部感染等。至此虽已开始抗病毒却并未进行网上传染病报告。4月12日至4月18日患者自行前往上海市公共卫生临床中心检查，入院病理检查确诊卡波西氏肉瘤，予以抗肿瘤（化疗）、抗真菌、预防卡氏肺抱子虫肺炎及抗病毒。病情好转出院，
此时仍未进行传染病报告。4月25日患者到本中心咨询检测HIV，经询问高危行为史及查阅既往病历和相关检查后，依据现行诊断标准和检测技术规范关于核酸诊断条款规定，明确了HIV感染诊断并在专报系统进行了HIV感染核酸诊断报告，嘱咐患者回当地艾滋病抗病毒定点医院继续抗病毒，同时应患者要求再次抽血进行HIV抗体及VL检测，WB结果仍为“HIV-1抗体不确定”（gpl60、gpl20）、VL1200拷贝/mL（<5 000拷贝/mL因此时已抗病毒1个月余）。
2讨论
本文3例病例初次就诊即为艾滋病晚期，然而从就诊到诊断报病时间却历经9个月、5个月、1个月，
虽然例2、例3报告前已开始抗病毒，但是因患者未得到明确诊断一直就诊于各级医院和疾控中心，
例1更是历经9个月才诊断报病并于之后1个月内死于“艾滋病无关死亡”。
中秋节句子短句延迟诊断增加患者心理压力，并影响其预后，晚期感染者的延迟诊断更导致其不能及时，直接影响患者生存率[41o虽然3例晚期病例延迟诊断的原因不尽相同，除了有患者自身原因外（例1屡次就诊隐瞒高危行为史并拒绝在现住址咨询检测），主要有以下两点：1）当时使用的WS293-2008《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》回对确证结果不确定病例的核酸诊断条款不完善，仅在标准6.1.1b）规
定“有急性HIV感染综合征或流行病学史、且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性可诊断HIV感染”，因对核酸检测的多种情况没有明确规定，对基层工作的指导意义有限。而在2019年7月1日开始执行的最新版WS293-2019《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》切中对核酸诊断条款进行了科学修订和完善，增加修订了“6.1.1h）HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性”、“6.1.1c）HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验〉5000拷贝/mL”、“6.1.1d）有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性”，符合上述任一项即可诊断，为基层疾控和医疗机构工作人员诊断一些晚期抗体不确定病例和早期窗口期病例提供了具体明确的技术指导。2）基层疾控和医疗机构（含定点机构）相关工作人员对现行诊断标准和相关检测技术规范的学习掌握和理解不够，存在只认阳性确证报告单才报病的现象（即使多次VL阳性并已临床诊断、开始抗病毒），如例2、例3，这些晚期病例由于病毒大量复制，机体免疫被严重破坏，导致HIV抗体缺失甚至消失，特异性条带呈现弱反应或无反应而不能确证阳性，给患者造成巨大困惑，而不断寻医求诊。
建议对各级医疗卫生机构相关工作人员加强新版艾滋病诊断标准的宣贯和培训学习，加强接诊医师询问病例流行病学史意识和抗体不确定病例综合诊断及报病能力，及早明确诊断解除患者困惑，从而顺利进行抗病毒及后续随访；另外，由于WB确证和核酸定量试验成本较高（不计耗材、人工、消毒粗略估计约600元），反复的检测也造成了资源的浪费.工作中准确理解运用新版诊断标准尽早明确病例诊断既可以及早减轻患者心理负担也可大大节约人力、物力、财力。
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