大病医疗互助金救助申请表
申请时间： 年 月 日
申请会员姓名 | 性别 | 出生年月 | 医保号 | ||||||||||||||||||||
所在单位 | 身份证号码 | ||||||||||||||||||||||
家庭上年度总收入 | 当年是否低保红 | 连续交费年数 | 申报序号 | ||||||||||||||||||||
患者姓名 集成灶十大名牌排行榜>综合评价招生 | 性别沙瑞金 | 出生年月 | 与会员关系 | ||||||||||||||||||||
家庭住址 | |||||||||||||||||||||||
主要病情 | |||||||||||||||||||||||
年度内医疗费使用情况 | |||||||||||||||||||||||
基层组织建设年就 诊 时 间 | 就诊医院 | 总费用 | 自付费用 | 核定费用 社保部门填写 | |||||||||||||||||||
年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
年 月 日— 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
合 计 | |||||||||||||||||||||||
建议救助金额 管委会办公室填写 | |||||||||||||||||||||||
车间工会审查意见 盖 章 年 月 日 | 基层工会和社保部门审查意见 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日 | 管委会意见 盖 章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
备 注 | 1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用; 2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用; 3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费,其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费; 4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐或新农合结算单、发票原件有台帐或新农合结算单免交、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订; | ||||||||||||||||||||||
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