扬州市职⼯医疗保险常见问题解答
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扬州市职⼯医疗保险常见问题解答
1、我市基本医疗保险实施范围和对象有哪些?
答：我市基本医疗保险对象包括我市⾏政区域内城镇所有⽤⼈单位及职⼯、退休⼈员和按国发(1978)104号⽂规定办理退职⼿续的⼈员都应参加我市基本医疗保险。具体包括：
(1)机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业单位及其职⼯、退休(职)⼈员;
(2)城镇所有企业(即国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)，及职⼯、退休(职)⼈员;
(3)部队在汉单位(不含现役军⼈和军队在编职员、职⼯)、特殊⾏业单位(如⾦融、邮电、铁路、电⼒等)及其职⼯、退休(职)⼈员。
外籍⼈员和国家另有规定的⼈员不参加我市的基本医疗保险。
2、户⼝不在本市的单位职⼯能否参加我市基本医疗保险?
答：根据《本市城镇职⼯基本医疗保险办法》的规定，我市基本医疗保险参保对象为机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业单位及城镇所有企业职⼯，当然也包括这些单位中户⼝不在本市的职⼯。
3、单位如何办理基本医疗保险参保登记⼿续?
答：按照《本市城镇职⼯基本医疗保险办法》的规定，应参加基本医疗保险的单位，需带齐以下资料到所属辖区社保处办理参保登记⼿续：
(1)已参加我市基本养⽼保险的单位，携带《社会保险登记证》；未参加我市基本养⽼保险的单位携带企业法⼈营业执照，机关、事业单位携带市(区)编委机构批⽂及复印件;
(2)地税登记证：
(3)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统⼀代码证;
(4)⽤⼈单位上年度劳动统计基层年报表(B104报表);
(5) 填报《公务员医疗补助单位核定表》;
(6)填报《社会保险登记表》
4、单位接收、录⽤员⼯如何办理异动⼿续?
答：单位接收、录⽤员⼯时，须在规定的时间内，携带以下资料到所属辖区社保处处办理异动⼿续：
(1)招⼯表、分配表、安置介绍信、劳动⽤⼯合同等;
(2)录⽤的职⼯⾝份证;
(3)续保职⼯原社会保障卡(IC卡);
完璧归赵的故事 (4)《职⼯异动名册表》软盘及报表。
社保处对上述资料审核确认后办理个⼈新投保业务，产⽣新投保⼈员编号，确⽴新投保⼈员医疗保险关系，并向新投保⼈员发放基本医疗保险有关证、卡。
5、单位与职⼯解除或终⽌劳动关系后，如何办理异动⼿续?
答：参保单位与职⼯解除或终⽌劳动关系时，须在规定的时间内携带以下资料到所属辖区社保处办理异动⼿续：
两个胖子打一城市名 (1)⼊学、⼊伍通知书;
(2)辞退、辞职、除名、开除的合法⼿续;
(3)⾃动离职的证明材料;
(4)解除、终⽌劳动关系的合同书;
(5)《职⼯异动名册表》。
社保处对上述资料审核确认后，进⾏异动⼈员转⼊综合库信息处理。
6、职⼯在市内转移如何办理异动⼿续?
答：职⼯在市内转移是指职⼯在本市医疗保险统筹区内两个单位之间的转移。职⼯在市内转移时，单位需带以下资料到所属辖区社保处办理市内转移⼿续：
(1)商调表、接收函及有效证明材料;
(2)《职⼯异动名册表》。
社保处对上述资料审核确认后，按规定办理异动⼿续。转⼊市内⾮参保单位的职⼯，办理停⽌缴费、基本信息转⼊综合库⼿续。
7、职⼯中断投保如何办理异动⼿续?
答：职⼯中断投保时，参保单位应携带以下资料到所属辖区社保处办理异动⼿续：
(1)商调表及接收函;
(2)⼊学、⼊伍通知书;
(3)辞退、开除的合法⼿续;
(4)辞职证明材料;
(5)解除、终⽌劳动关系合同书;
(6)《职⼯异动名册表》。
社保处对上述资料审核确认后，进⾏中断投保⼈员转⼊综合库的信息处理。次⽉起参保单位停⽌为中断投保职⼯缴纳基本医疗保险费。中断投保职⼯，从次⽉起停⽌享受基本医疗保险待遇，个⼈帐户余额可继续使⽤。
8、职⼯个⼈缴费基数是如何确定的?
答：职⼯个⼈以本⼈上年度⽉平均⼯资作为缴费基数。职⼯上年度⽉平均⼯资低于上年度全市职⼯⽉平均⼯资60%的，以上年度全市职⼯⽉平均⼯资的60%作为缴费基数；超过上年度全市职⼯⽉平均⼯资300%的，以上年度全市职⼯⽉平均⼯资的300%作为缴费基数。职⼯个⼈没有上年度⽉平均⼯资的，以本年度⽉平均⼯资作为缴费基数；没有本年度⽉平均⼯资的，以当⽉实际⼯资作为缴费基数。
9、基本医疗保险费征缴⽐例是多少?参保单位和个⼈如何负担?
答：基本医疗保险费征缴⽐例为“8+2”，参保单位和职⼯个⼈按⽐例共同负担。参保单位每⽉按本单位职⼯缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职⼯按本⼈缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
10、职⼯⼯资总额包括哪些项⽬?
匡衡勤学 答：职⼯⼯资总额是指⽤⼈单位⽀付给职⼯本⼈的劳动报酬总额。依据国家统计局关于⼯资总额组成的规定，企业及⽐照企业⼯资制度执⾏的参保职⼯，缴费⼯资总额应包括计时⼯资、计件⼯资、加班加点⼯资、奖⾦、津贴、补贴和其他⼯资。
11、什么是基本医疗保险个⼈帐户?
答：基本医疗保险个⼈帐户，是医疗保险经办机构为职⼯、退休⼈员建⽴的终⾝医疗专⽤帐户，⽤于记载、储存个⼈缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划⼈的医疗保险费。个⼈帐户实⾏社会保障卡(1C卡)管理，由职⼯、退休⼈员⽀配使⽤。
12、个⼈帐户资全由哪⼏个部分组成?
答：个⼈帐户资⾦由以下⼏个部分组成：腾讯视频怎么下载
①职⼯个⼈缴纳的基本医疗保险费;
②按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划⼊的部分;
③储存额的利息;
④依法纳⼊的其他资⾦。
13、基本医疗保险个⼈帐户的计⼊标准是怎样规定的?
答：个⼈帐户资⾦以职⼯、退休⼈员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，在⼀个保险年度内按⽉计⼊。
(1)职⼯个⼈缴纳的基本医疗保险费全部计⼊个⼈帐户;
(2)参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计⼊：
①职⼯年龄在35岁(含35岁)以下的，按本⼈缴费基数1.1%计⼊;
②职⼯年龄在35岁以上⾄45岁(含45岁)的，按本⼈缴费基数1.4%计⼊;
③职⼯年龄在45岁以上的，按本⼈缴费基数1.7%计⼊
④退休⼈员年龄在70岁(含70岁)以下的，按⼈上年度⽉平均退休费4.8%计⼊;
⑤退休⼈员年龄在70岁以上的，按本⼈上年度⽉平均退休费5.1%计⼊。
没有上年度⽉平均退休费的，以本年度⽉平均退休费作为划⼊基数；没有本年度⽉平均退休费的，以当⽉退休费作为划⼊基数。
退休费低于上年度全市职⼯⽉平均⼯资80%的，以80%作为划⼊基数。
14、个⼈帐户资⾦如何使⽤?
答：个⼈帐户资⾦和利息归个⼈所有，但只能⽤于⽀付基本医疗保险规定的⽀付项⽬，不得提取现⾦。⽤于⽀付职⼯、退休⼈员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费⽤，可以⽤个⼈帐户⽀付。
15、统筹基⾦起付标准是如何确定的?
答：统筹基⾦起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基⾦⽀付之前，按规定必须先由个⼈负担⼀定数额的医疗费⽤，只有超过‘“门槛”的费⽤，才能由统筹基⾦⽀付。
18楼 我市统筹基⾦起付标准按医疗机构的不同等级分别确定：⼀级医疗机构500元，⼆级医疗机构700元，三级医疗机构900元。
16、统筹基⾦最⾼⽀付限额是如何确定的?
答：统筹基⾦最⾼⽀付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基⾦在⼀个保险年度内累计⽀付给职⼯、退休⼈员医疗费⽤的最⾼限额，超过最⾼⽀付限额的医疗费⽤，不属于统筹基⾦⽀付范围。
我市统筹基⾦最⾼⽀付限额按上年度全市职⼯年平均⼯资的4倍左右确定(2000年限额标准为3万元)。
17、统筹基⾦如何⽀付职⼯、退休⼈员住院、门诊紧急抢救的医疗费⽤?
答：职⼯、退休⼈员住院、门诊紧急抢救，医疗费⽤在统筹基⾦起付标准以上，最⾼⽀付限额以下的部分，由统筹基⾦按以下⽐例⽀付，职⼯、退休⼈员个⼈也要负担⼀定⽐例的费⽤：
⼀级医疗机构统筹基⾦⽀付88%(退休⼈员90.4%)，个⼈⾃付12%(退休⼈员9.6%);
⼆级医疗机构统筹基⾦⽀付85%(退休⼈员88%)，个⼈⾃付15%(退休⼈员12%);
梁红玉简介 三级医疗机构统筹基⾦⽀付82%(退休⼈员85.6%)，个⼈⾃付18%(退休⼈员14.4%)。
18、统筹基⾦如何⽀付门诊重症疾病的医疗费⽤?
答：由统筹基⾦按以下⽐例⽀付，个⼈也要负担⼀定⽐例的医疗费⽤：
①职⼯就医，由统筹基⾦⽀付80%，个⼈⾃付20%;
②退休⼈员就医，由统筹基⾦⽀付85%，个⼈⾃付15%。
19、职⼯、退休⼈员按规定缴费后，何时享受基本医疗保险待遇?
答：根据《本市城镇职⼯基本医疗保险办法》及配套⽂件的规定，⽤⼈单位及其职⼯按规定缴纳基本医疗保险费⼀个⽉后；开始享受基本医疗保险待遇。
20、职⼯、退休⼈员在何种情况下停⽌享受基本医疗保险待遇?
答：(1)参保单位停⽌缴纳基本医疗保险费的，从停⽌的次⽉起，其职⼯、退休⼈员暂停享受基本医疗保险待遇;
(2)职⼯停⽌缴纳基本医疗保险费的，从停⽌缴费的次⽉起，停⽌享受基本医疗保险待遇。
21、基本医疗保隆基⾦不予⽀付的医疗费⽤有哪些?
答：(1)医疗保险诊疗项⽬、药品⽬录、医疗服务设施和⽀付标准以外的医疗费⽤;
(2)不符合规定在⾮定点医疗机构和⾮定点零售药店就医购药发⽣的`医疗费⽤;
(3)因违法犯罪、⾃杀、⾃残、酗酒等发⽣的医疗费⽤;
(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任⽀付的医疗费⽤;
(5)职⼯⼯伤(公伤)、⽣育发⽣的医疗费⽤;
(6)在⾹港、澳门、台湾地区和国外发⽣的医疗费⽤;
(7)国家、省、市规定的其他不予⽀付的医疗费⽤。
22、统筹基⾦最⾼⽀付限额以上的医疗费⽤如何解决?
答：在⼀个保险年度内，职⼯、退休⼈员住院、门诊紧急抢救和在门诊符合基本医疗保险规定的重症疾病所发⽣的医疗费⽤，超过统筹基⾦最⾼⽀付限额以上的部分，通过⼤额医疗保险基⾦解决，由承担⼤额医疗保险赔付责任的商业保险公司按规定赔付，但职⼯、退休⼈员个⼈也要负担⼀定的费⽤。
23、⼤额医疗保险基⾦如何⽀付职⼯、退休⼈员的医疗费⽤?
答：职⼯和退休⼈员在⼀个保险年度内住院、门诊紧急抢救或门诊部分重症疾病的医疗费⽤累计超过统筹基⾦最⾼⽀付限额(30000元)以上的，由商业保险公司负责赔付，但个⼈也要负担⼀定⽐例的费⽤。具体标准为：
3万元以上⾄10万元(含)的医疗费⽤，⼤额医疗保险基⾦赔付94%呢，个⼈⾃付6%;
10万元以上⾄20万元(含)的医疗费⽤，⼤额医疗保险基⾦赔付96%，个⼈⾃付4%;
20万元以上⾄30万元(含)的医疗费⽤，⼤额医疗保险基⾦赔付98%，个⼈⾃付2%。
24、哪些药品不能纳⼊基本医疗保险⽤药范围?
答：(1)主要起营养滋补作⽤的药品;
(2)部分可以⼈药的动物及动物脏器，⼲(⽔)果类;
(3)⽤中药材和中药饮⽚泡制的各类酒制剂;
(4)各类药品中的果味制剂、⼝服泡腾剂;
(5)⾎液制品、蛋⽩类制品(特殊适应症、紧急抢救除外);
(6)市劳动和社会保障⾏政管理部门规定的基本医疗保险基⾦不予⽀付的其他药品。
25、何谓甲类药品、⼄类药品?
答：根据《本市城镇职⼯基本医疗保险办法》及基本医疗保险《药品⽬录》之规定，甲类药品是临
床必需、使⽤⼴泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;⼄类药品是指可供临床选择、疗效好、同类药品中⽐甲类药品价格略⾼的药品。
26、使⽤甲类药品和⼄类药品有何规定?
答：定点医疗机构为职⼯、退休⼈员实施诊断和⽤药时，应先使⽤《药品⽬录》中的甲类药品，后使⽤⼄类药品。在选择使⽤⼄类药品时，必须经职⼯、退休⼈员同意。
27、什么是基本医疗保险诊疗项⽬?
答：基本医疗保险诊疗项⽬是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项⽬和采⽤医疗仪器、设备与医⽤材料进⾏的诊断、项⽬：
(1)临床诊疗必需、安全有效、费⽤适宜的诊疗项⽬;
(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项⽬;
(3)由定点医疗机构为职⼯、退休⼈员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项⽬。
28、哪些诊疗项⽬费⽤不能纳⼊基本医疗保险基⾦⽀付?
答：基本医疗保险不予⽀付费⽤的诊疗项⽬主要是⼀些⾮临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项⽬以及属于特需医疗服务的诊疗项⽬，如：挂号费、出诊费、各类美容、减肥、催康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、⽓功疗法、⾳乐疗法等。
29、什么是基本医疗保险医疗服务设施?
答：基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、和护理过程中必需的⽣活服务设备。其范围主要包括：普通住院病床、隔离及危重病⼈住院病床、门(急)诊留观病床以及包含在床位费当中的⽇常⽣活⽤品、院内运输⽤品和⽔、电等。
30、哪些医疗服务设施费⽤不能纳⼊基本医疗保险基⾦⽀付?
答：①就(转)诊交通费、急救车费、担架费;
②取暖费、空调费、电视费、电话费、⾷品保温箱费、电热器具费、煤⽕费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
③陪护费、护⼯费、洗理费、门诊煎药费、陪伴费;
④膳⾷费(含营养餐、药膳);
⑤书刊报纸费、⽂娱活动费以及其他特需⽣活服务费。
31、职⼯、退休⼈员就医、购药需带哪些有效证件?
答：①职⼯、退休⼈员到定点医疗机构就医，需带《医疗保险证》、社会保障卡(IC卡)、专⽤病历;
②职⼯、退休⼈员到定点零售药店购药需带《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构开具的专⽤处⽅。
32、什么是圈存机、POS机，如何使⽤?
答：圈存机是⼀种终端读写设备。职⼯、退休⼈员可在圈存机上完成圈存(将个⼈帐户⾦额记⼈IC卡内)和查询等操作。IC 卡持有⼈在持卡消费(就医、购药)之前，应先到各⽹点圈存机上将个⼈帐户资⾦圈存到IC卡上。
POS也机是⼀种终端设备。职⼯、退休⼈员在就医、购药时，持IC卡刷卡记帐，⽤消费额冲抵卡内储存的个⼈资⾦。
持卡⼈使⽤圈存机、POS时，先刷卡，通过密码认证，然后在机器界⾯的提⽰下操作。退出系统时⼀定要按照界⾯的提⽰操作，以免个⼈利益受到侵害。
33、IC卡损坏了怎么办?
答：职⼯、退休⼈员IC卡损坏后，由参保单位或本⼈携带持卡⼈补卡申请、旧卡、⾝份证等有效证件到所属辖区社保处申办补卡⼿续，再由社保处集中到市医疗保险中⼼IC卡部办理新卡。
34、如何办理IC卡挂失⼿续?
答：职⼯如果不慎遗失IC卡，由参保单位或本⼈持⾝份证到所属辖区社保处办理书⾯挂失⼿续，填写《社会保障卡报失、撤消单》。社保处在接受书⾯挂失后，应及时通过市医疗保险中⼼业务部、信息部向定点医疗机构、定点零售药店及银⾏传递
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