贫困户登记表
一、基本情况
家庭住址：_________省（区、市）________市（地、州、盟_________县（市、区、旗）_________镇（乡）________村______组 | ||||||||||||||
户主姓名： ： 开户银行： 银行帐号： | ||||||||||||||
A1识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准 | ||||||||||||||
A2贫困户属性（可复选）：□扶贫户 □低保户 □五保户 | ||||||||||||||
A3主要致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 | ||||||||||||||
序号 | A4姓名 | A5性别 | A6公民身份证号码或残疾证号码 | A7 与户主关系 | A8 民族 | A9 文化 程度 | A10 在校生状况 | A11 健康 状况 | A12 劳动 能力 | A13 务工 状况 | A14 务工 时间 | A15 是否参 加新型 农村合 作医疗 | A16 是否参 加城乡居民基 本养老 保险 | 是否 低保 |
1 | 户主 | 户主 | ||||||||||||
2 | 4字成语 | |||||||||||||
3 | ||||||||||||||
4 | 暑期托管 | |||||||||||||
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6 | 手机怎么投影到墙上 | |||||||||||||
二、生产生活条件
A17耕地面积（亩） | A29有无卫生厕所 | ||||||
A17a有效灌溉面积（亩） | A30主要燃料类型：□柴草、干畜烘 □煤炭 □清洁能源 □其它 | ||||||
A18林地面积（亩） | A31是否参与农民专业合作社 | ||||||
A18a退耕还林面积（亩） | A32未偿还借（贷）款（元） | ||||||
A18b林果面积（亩） | A33家庭年人均纯收入（元） | ||||||
A19牧草地面积（亩） | A34全家务工收入（元） | ||||||
A20水面面积（亩） | A35全家生产经营性收入（元） | ||||||
A21饮水是否困难 | A36T各类补贴（元） | ||||||
A22饮水是否安全 | A36a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶肋”）（元） | ||||||
A23是否通生活用电动车和高铁的区别 | A36b领取低保金（元） | ||||||
A24是否通广播电视 | A36c领取养老保险金（元） | ||||||
A25距离村干路（公里） | A36d新农合报销医疗费（元） | ||||||
A26入户路类型 | A36e医疗求助金（元） | ||||||
A27住房面积（平方米） | A36f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元） | ||||||
A28主要住房是否危房 | |||||||
三、帮扶情况 | |||||||
（一）帮扶责任人毒驾引发恶性事故怎么处理驾驶证 | |||||||
序号 | A37姓名 | A38帮扶单位名称 | A39单位隶属关系 | A40 | |||
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（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善） | |||||||
填表人： ： 户主签字： 填表时间： 年 月 日
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