疑难病例讨论记录
患者姓名：胥中贵 性别：南 年龄：36岁 科别：内科 床号：5床
初步诊断：头痛待诊 入院日期：2016.9.6
讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友 记录人：杜应发
参加人员：
杜应发主管医师汇报病情：
主 诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。
患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、
喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧
心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以
办公室主任个人总结规律后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予
以，住院时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时
130次/分，予以美托洛尔、、奥美拉唑等后好转出院，后
门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等，病情时轻时中国农业银行查余额
重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、
头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无
腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、
畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹
等症状，在外未，今日入我院住院。
病后精神、饮食差，二便正常。情人节告白
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否
认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS 疫区居住生活史，否认SARS 患
者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。今年七夕节是几月几号2022
家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。
体 格 检 查
T ：36.9℃ P ：80次/分 R ：18次/分 BP 140/70mmHg
一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，
查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋
巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜
透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm ，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，
双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇
无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，参
加
人
三国英传7uj好人卡员 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 张小润 院长 杜应发 医师 张琴 护士 李春友
副院长 温华会 医师 胡敏 护士 姜静
医师 刘怡 护士长 张玉 护士
胸廓对称，双肺可闻及少量哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界轻度扩大，心率80次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及包块，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常（3-5次/分）。指肛检查（-）。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动无障碍，无双下肢凹陷性水肿。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。
辅助检查：胸片示：心脏增大，肺纹理增多、增粗、紊乱，平稳时心电图暂未见明显异常。心率最快时130次/分。
初步诊断：中考查询2020
1心功能不全
II级心功
2心肌炎？
3阵发性窦性心动过速
4慢些胃炎
5支气管炎
讨论：
1该患者目前需要重点排除的疾病是那些
2目前该患者主要的措施是哪些
张小润院长认为：该患者目前反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛，心功能不全，窦性心动过速诊断基本支持。
李春友院长认为：该患者风湿性疾病心脏瓣膜疾病，如需明确诊断需上级医院心脏彩超检查支持。
姜静、杜应发医师认为：该患者入院后病危告知患者及家属，并予以查胸片、心电图，并告知患者到上级医院进一步诊，患者坚持在我院，予以香丹注射液40mlqd 静脉滴注改善微循环，奥美拉唑40mgqd静脉滴注保护胃黏膜，肌苷、维生素c等静脉滴注营养心肌细胞，多索茶碱200mgqd静脉滴注解痉平喘，氨苄西林3gbid静脉滴注抗炎，并结合对症、支持等处理，进一步完善相关辅助检查，必要时转上级医院诊治。
刘怡护士长认为：该患者应该加强护理，予以I级护理，病危护理，密切观察病情变化，张玉、张琴、胡敏护士无不同意见，遵照医嘱执行。
记录时间：2016年9月6日
记录地点：会议室
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