城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
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单位名称  （盖章）
单位住所
（地址）
邮编
统一社会信用代  码
地税电脑编码
工    商
登    记
执    照
信    息
执照种类：
发照日期：
有效期限：
批    准
成    立
信    息
批准单位：
批准日期：
批准文号：
法定代
表人或
负责人
姓名：
电话：
身份证号码：
单位医保经办人
姓名：
电话：
单位类型
□国有企业    □城镇集体企业    □外商投资企业    □城镇私营企业
□其他类型企业    □机关    □财政核拨事业单位    □财政定额补助事业单位　□经费自给事业单位    □社会团体    □民办非企业单位    □其他
隶属关系
□中央属    □省属    □市属    □县（区）属    □其他
单 位 所
属 行 业
□农、林、牧、渔业    □采掘业    □制造业    □建筑业    □电力、煤气及水的生产供应业    □地质勘察业、水利管理业    交通运输、仓储及邮电通讯业    □批发和零售贸易、餐饮业    □金融、保险业    □房地产业    □社会服务业    □卫生、体育和社会保险福利事业    □教育、文化艺术和广播电视事业    □科学研究和综合技术服务业    □国家机关、党政机关和社会团体    □其他
单 位 所
属 系 统
□行政管理部门    □公检法司部门    □农林水气等部门    □科学部门   
□教育部门    □工业交通等部门    □流通部门    □文体部门    □卫生部门□抚恤社救部门    □城建部门    □其他部门
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主管部门或总机构名称
人员分类
人    数
月工资、退休金
（养老金）总额（元）
在职职工
退休人员
所  属
分  支
机  构
信  息
负责人
名称
地址
已经参
加险种
□养老保险  □工伤保险  　□生育保险  　□失业保险
开户银行
户  名
账  号
医疗保险
经办机构
审核意见
科室负责人：
日期：　
录入审核人员：
日期：
经办人：
日期：　
注：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。
最近好玩的游戏3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。
5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
7、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。

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