台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表-模板
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台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表
姓名：
性别：
出生日期：      年  月  日
照片
台湾永久居民身份证件号码：
：
通讯地址：
：
医学专业最高学历：
毕业学校：
所学专业：
毕业时间：        年    月    日梦到老公外遇
毕业证书编号：
取得台湾行医资格时间：    年  月  日
行医资格证书编码：
在台湾执业机构名称：
在台湾执业机构从事专业：
申请执业类别：
申请执业范围：
申请人签名：                          年    月    日
大陆聘用医疗机构名称：
拟  从  事  专  业：税务自查报告范文
聘  用  时  间：      年    月    日至      年    月    日
                            （医疗机构盖章）
      年    月    日
设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见：
                                                   
经办人签字：            卫生行政部门主管厅（局）长签字：
                    （卫生行政部门盖章）          年    月    日
台湾医师在大陆短期行医执业注册
申请需提供资料目录
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序号
材料名称
备注
1
《台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表》1份
2
四川旅行
台湾永久居民身份证明材料1份
3
与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明；
必须提供台湾地区公证机关的公证书。
4
台湾医师的行医执照或者行医资格证明
5
近6个月内的体检健康证明；
6
无刑事犯罪记录的证明；
7
内地聘用医疗机构与台湾医师签订的协议书；
8
近6个月内二寸（约50mm*35mm）正面免冠彩照2张
其中一张贴于申请表上
9
聘用单位法定代表人承诺书
见附件
注：以上材料应当为中文文本。
附件     
聘用单位法定代表人承诺书
法定代表人保证：
本人向云南省卫生健康委提供的资料和所附材料均真实、合法、有效，如有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。
本人保证：
一、已对所邀请来华短期行医台湾医师行医资格尽审查义务，受邀请医师具有合法、有效的行医资格。
二、受邀请来华短期行医的台湾医师在华行医导致的一切后果，本人愿承担相应的法律责任。
法定代表人签名：
法定代表人身 份 证 号 ：
聘用单位公章：
                          年    月    日

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