医院医保办医疗管理制度
医院医保办医疗管理制度
Ⅰ目的
方便医保病人的就诊管理。
Ⅱ适用范围
望洞庭 唐 刘禹锡古诗病人就诊相关科室。
Ⅲ具体内容
一、就诊管理
（一）严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的原则，严格按基本医疗保险、生育保险有关规定，合理检查、合理、合理用药。
（二）为参保人员门诊就诊、办理住院登记手续时应由医师认真核验医保卡，进行身份识别，发现所持医保卡与身份不符的，应拒绝刷卡，及时通知医保办。为参保人员建立门、急诊留观病历及住院病历，记录清晰、准确、完整。八一建军节名言名句
（三）严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得拒收符合住院条件的参保人员。
（四）及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得无故延长住院时间。参保人员拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止基本医疗保险、生育保险记账，按自费人员处理，及时将有关情况通告医保办。
（五）医院限于技术或设备条件不能诊治时，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。
（六）为参保人员住院提供医疗服务，需使用由参保人员承担全部或负担部分费用的药品、诊疗项目等时，应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得其书面同意。
（七）参保人员门诊急诊和住院不间断的视同住院，门诊急诊24小时发生的费用经医保办审核后可并入住院费用。
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（八）门诊计划生育、住院生育等费用属于生育保险，不属于基本医疗保险基金支付范围，参保人需要到我院医保办审核。
（九）以下情况发生的医疗费用，医疗保险不予支付：
1.临床用药、检查和与疾病诊断及病历记录内容不符合。
2.超标准、超剂量用药，违规出院带药。
3.过度、过度检查。
预科生4.不能提供病历和必须资料。
5.冒名顶替及挂床住院（患者不在医院住）。
6.分解住院（参保人员住院尚未达到出院标准时，多次办理出院、住院手续）。
7.分解收费、自定收费、重复收费、套用项目收费。
8.病历中没有收存检查、检验项目的报告单。
9.病历记录中的药品和项目与处方或实际数据不符的。
10.应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的和由第三人负担的医疗费用。
11.以预防、保健、营养为主要目的的就医费用。
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12.未按照物价部门规定收取的相关费用。
13.其他违反基本医疗保险政策的费用。
二、诊疗项目管理
（一）应严格把握各项检查指证，彩超多普勒等大型仪器检查的阳性率应在70%以上，不得无故增加与疾病诊疗无关的检查检验项目。
（二）在为参保人员提供服务时，应按照“质优价廉”的原则选择耗材；植入体内或需要进入体内用于配合植入和目的的医用耗材要有登记和记录，记录内容包括使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料的名称、型号、数量、厂牌并附产品条形码。
三、药品管理
（一）为参保人员开具的处方应经济合理，处方应按规定书写，原则上首选《医保目录》内药品，自费药品费用不得超过10%。在诊疗过程中，每张处方原则上只开具一种疾
病的药物。提供的药品应用小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。鲅鱼怎么读
（二）参保人员出院时，只允许带与住院主要疾病有关的口服药品和胰岛素类针剂，带药一般为7天量，品种不超过3种，特殊情况下不超过15天量，带药品种不超过5种。
四、门诊慢性病管理
为门诊慢性病参保人员建立准确、详细、完整的门诊病历档案。在我院定点就医的慢性病患者，应根据其病种医疗费用标准因病施治，不得开具虚假处方、人情处方，费用限当月使用，过月作废。
五、生育保险专项管理
以下情况发生的医疗费用，生育保险基金不予支付：
（一）不孕症发生的费用。
（二）因医疗事故发生的费用。
（三）生育合并症的费用。
（四）婴儿发生的各项费用。
（五）实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用。
（六）违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗。

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