社会保险费补缴申请表
GZFJ005 社会保险费补缴申请表
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社会保险费补缴申请表
统一社会信用代码/纳税人识别号
　
单位社保号
　
单位名称
　
北京满分作文单位成立时间
　
办费联系人
　
（手机号码）
　
单位申请补缴险种及人数
险种
参保人数
险种
参保人数
养老保险
　
医疗保险
　
失业保险
　
生育保险
　
工伤保险
　
　
　
申请补缴原因
(按规定无需“五险”齐参的，需说明情况)
　
申请单位声明
　
本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。
经办人签名：                    单位法人签名：                                                                                                                                                                                                                                                                                         
permonth　
  （单位盖章）
　
　
　
　
年    月    日
　
说明：1.税务部门将按有关规定征收滞纳金。
    2.本表一式一份，地方税务机关留存。
    3.申请单位必须在本表（单位盖章）处加盖公章，无公章不予受理。

个人社保号
姓名
补缴所属期起
补缴所属期止
补缴险种
补缴时段户籍类型
补缴缴费基数
补缴员工签名确认
　
备注
　
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
　
　
　
　
国际奢侈品牌养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
开机桌面图标不显示
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
　
　
　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□　
　
养老保险□  失业保险□  生育保险□  工伤保险□                职工社会医疗保险□  住院保险□  外来工医保□    补充医疗保险□
本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。
                                                                                  （单位盖公章）
说明：1.“补缴所属期起止”请按社保年度填写，如：2012年社保缴费年度为2012.7.1-2013.6.30。
2.若参保人是雇主的，须在备注栏内注明，否则默认为雇员。

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