南通市医疗机构行风满意度第三方调查服务协议
海安市医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目第三方满意度调查方案(2020年度)海安市卫生健康委员会2020年8月
目录一、调查目的11二、调查方法11三、调查对象11四、调查范围11五、调查样本量11六、调查流程22七、第三方调查问卷33八、报表内容66九、报价估算77十、第三方调查单位应达到的要求77十一、海安市医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目第三方满意度调查服务协议1155十二、通告1188
3海安市基层医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目满意度调查方案一、调查目的了解患者对政府办公立医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）、民营医院实施基本药物制度、提供公共卫生和基本医疗服务、健康扶贫工作的满意度，逐步建立科学规范的考核评价体系，不断提高医疗机构的技术水平和服务质量。
二、调查方法通过问卷电话调查方式进行，调查各医疗卫生机构服务对象满意度和不满意度，部分项目涉及真实性、占比、具体数值的调查。
1.满意度。测量最终用户对于产品和服务的满意程度，通过满意度调查来测量。通常测量为受访者中选择满意和基本满意的比例。
目录一、调查目的11二、调查方法11三、调查对象11四、调查范围11五、调查样本量11六、调查流程22七、第三方调查问卷33八、报表内容66九、报价估算77十、第三方调查单位应达到的要求77十一、海安市医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目第三方满意度调查服务协议1155十二、通告1188
3海安市基层医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目满意度调查方案一、调查目的了解患者对政府办公立医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）、民营医院实施基本药物制度、提供公共卫生和基本医疗服务、健康扶贫工作的满意度，逐步建立科学规范的考核评价体系，不断提高医疗机构的技术水平和服务质量。
二、调查方法通过问卷电话调查方式进行，调查各医疗卫生机构服务对象满意度和不满意度，部分项目涉及真实性、占比、具体数值的调查。
1.满意度。测量最终用户对于产品和服务的满意程度，通过满意度调查来测量。通常测量为受访者中选择满意和基本满意的比例。
满意度%=（满意项数+基本满意项数*0.9）/有效调查的总项数*100%2.不满意度。对于一个产品或服务的不满意程度，通过满意度调查来测量。通常量化为受访者中选择不满意和很不满意的比例。
3.吻合率。调查的慢性病患者是否真正患有高血压或糖尿病。
吻合率%=确认患者人数/调查的慢性病患者人数*100%4.其他率。根据调查的需要，确定的其他率。
三、调查对象海安市10家乡镇（中心）卫生院及仁济医院、221家村卫生室（社区卫生服务站）、34家乡镇民营医院、2家市级专科医院（市第三人民医院、市皮肤病医院）、2家三级医院、8家城区民营医院的服务对象（抽样）。
四、调查范围在村卫生室（社区卫生服务站）接收、乡镇（中心）卫生院、乡镇民营医院接受住院和公共卫生服务对象或家属、城区公立和民营医疗机构接受住院的患者或患者家属。
五、调查样本量（一）02020年全年调查一次。
4（1）从海安市卫健委提供的样本数据中，按照每一家乡镇民营医院15人（有效数）抽取样本，组织进行基本药物制度、基本医疗服务的满意度调查。
3.吻合率。调查的慢性病患者是否真正患有高血压或糖尿病。
吻合率%=确认患者人数/调查的慢性病患者人数*100%4.其他率。根据调查的需要，确定的其他率。
三、调查对象海安市10家乡镇（中心）卫生院及仁济医院、221家村卫生室（社区卫生服务站）、34家乡镇民营医院、2家市级专科医院（市第三人民医院、市皮肤病医院）、2家三级医院、8家城区民营医院的服务对象（抽样）。
四、调查范围在村卫生室（社区卫生服务站）接收、乡镇（中心）卫生院、乡镇民营医院接受住院和公共卫生服务对象或家属、城区公立和民营医疗机构接受住院的患者或患者家属。
五、调查样本量（一）02020年全年调查一次。
4（1）从海安市卫健委提供的样本数据中，按照每一家乡镇民营医院15人（有效数）抽取样本，组织进行基本药物制度、基本医疗服务的满意度调查。
（2）从海安市卫健委提供的样本数据中，每一家提供基本公共卫生服务的乡镇（中心）卫生院，按服务项目分别抽取调查对象，其中：乡镇（中心）卫生院家庭医生签约服务40人，预防接种和儿童健康体检20人（接受服务的儿童家长），每个实施区镇农村妇女两癌检查项目15人。
（3）从海安市卫健委提供的样本数据中，按照每一家村卫生室（社区卫生服务站）门诊登记病人中抽取12人（有效数），从该村村干部中抽取3人（有效数），组织进行基本药物制度和公共卫生服务的满意度调查。
（4）从海安市卫健委提供的样本数据中，按照每一家村卫生室（社区卫生服务站）5名老年人、6名慢性病患者（其中3名为老年人）进行专项满意度调查；以区镇为单位，每个区镇抽取20名孕产妇进行满意度调查。
（5）从海安市卫健委提供的样本数据中，以区镇为单位，抽取10名基本避孕服务和农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目服务对象，分别进行基本避孕服务和农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目服务的调查。
（6）从海安市卫健委提供的健康扶贫就诊样本数据中，乡镇（中心）卫生院、专科医院各抽取15人，乡镇民营医院各抽取10人，三级医院及城区民营医院各抽取30人，调查健康扶
（3）从海安市卫健委提供的样本数据中，按照每一家村卫生室（社区卫生服务站）门诊登记病人中抽取12人（有效数），从该村村干部中抽取3人（有效数），组织进行基本药物制度和公共卫生服务的满意度调查。
（4）从海安市卫健委提供的样本数据中，按照每一家村卫生室（社区卫生服务站）5名老年人、6名慢性病患者（其中3名为老年人）进行专项满意度调查；以区镇为单位，每个区镇抽取20名孕产妇进行满意度调查。
（5）从海安市卫健委提供的样本数据中，以区镇为单位，抽取10名基本避孕服务和农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目服务对象，分别进行基本避孕服务和农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目服务的调查。
（6）从海安市卫健委提供的健康扶贫就诊样本数据中，乡镇（中心）卫生院、专科医院各抽取15人，乡镇民营医院各抽取10人，三级医院及城区民营医院各抽取30人，调查健康扶
贫工作开展情况和医疗控费情况。（具体人数以附件为准，人数不足的单位全样本调查）以上项目各单位抽样人数详见附件1-附件3。
（二）02020年每季度调查一次。
从海安市卫健委提供的10家基层公立医院、仁济医院/市第三人民医院医院、市皮肤病医院样本数据中，按照10%的基本比例抽取样本，组织进行公立医院基本医疗服务、基本药物制度满意度调查（以每季度60个样本为基本样本数，超过60个的按照实际抽样本数进行调查，不足60个的抽足60个，总业务量不足60个的按总服务人数进行调查）。
（三）20020年每半年调查一次。己亥杂诗赏析
从海安市卫健委提供的10个区镇奖励扶助样本数据中，每个区镇各抽20个名单，分别为：农村奖扶10人，特别扶助10人（其中，独亡4人、独残6人），进行计划生育奖励扶助政策落实情况调查。
5六、调查流程海安市卫健委负责设定本项目目的以及需要达成的各项指标；调查单位设定操作流程、问卷内容设计、调查人员的招募并负责基本技能的培训，协助调查并监控整个调查过程中的服务质量；调查员在接受培训后执行调查工作，整理数据并提交调查结果；在检查调查结果后进行数据分析，形成调查报告后提交客户方；在调查过程中如有流程更
（二）02020年每季度调查一次。
从海安市卫健委提供的10家基层公立医院、仁济医院/市第三人民医院医院、市皮肤病医院样本数据中，按照10%的基本比例抽取样本，组织进行公立医院基本医疗服务、基本药物制度满意度调查（以每季度60个样本为基本样本数，超过60个的按照实际抽样本数进行调查，不足60个的抽足60个，总业务量不足60个的按总服务人数进行调查）。
（三）20020年每半年调查一次。己亥杂诗赏析
从海安市卫健委提供的10个区镇奖励扶助样本数据中，每个区镇各抽20个名单，分别为：农村奖扶10人，特别扶助10人（其中，独亡4人、独残6人），进行计划生育奖励扶助政策落实情况调查。
5六、调查流程海安市卫健委负责设定本项目目的以及需要达成的各项指标；调查单位设定操作流程、问卷内容设计、调查人员的招募并负责基本技能的培训，协助调查并监控整个调查过程中的服务质量；调查员在接受培训后执行调查工作，整理数据并提交调查结果；在检查调查结果后进行数据分析，形成调查报告后提交客户方；在调查过程中如有流程更
新，需重新培训调查人员，在测试通过后方可执行新流程。
七、第三方调查问卷（一）乡镇（中心）卫生院基本医疗服务、基本药物制度患者满意度调查问卷（60人/单位，每季度一次）Q1.您觉得所接触的医生的服务态度怎么样？Q2.您觉得所接触的医生的技术怎么样？Q3.您在这次就医期间是否给医院工作人员送过红包？Q3-1.您给医务人员送红包时，他们的态度和做法是？Q3-2.您如果方便您可以告知送过多少数额红包吗？Q3-3.收受红包医务人员的姓名、科室、何时、何地？Q4.您觉得所接触的护士的服务态度怎么样？Q5.您觉得接待或护理您的护士的技术怎么样？Q6.您觉得挂号（住院收费）处的工作人员服务态度怎么样？Q6-1.医院收费是否放心？Q6-2.您不放心是指哪些方面呢？Q7.您觉得药房的工作人员服务怎么样？Q8.您对卫生院配备和使用基本药物并实行零差率销售（基本药物不加价）满意吗？Q9.您觉得检验科的工作人员服务怎么样？Q10.您在做B超、心电图等检查时工作人员的服务怎么样？Q11.您在拍X光片、做CT、磁共振等检查时工作人员的服务怎么样？Q12.您是否在医院食堂吃饭（是、否），如果有用餐，您对医院食堂的伙食是否满意？Q12-1.伙食不满意的原因：
Q13.您有特别表扬和批评的人吗？
6Q13-1.表扬和批评的人？Q14.总的来说，您对卫生院的总体评价是：1.满意2.基本满意3.
七、第三方调查问卷（一）乡镇（中心）卫生院基本医疗服务、基本药物制度患者满意度调查问卷（60人/单位，每季度一次）Q1.您觉得所接触的医生的服务态度怎么样？Q2.您觉得所接触的医生的技术怎么样？Q3.您在这次就医期间是否给医院工作人员送过红包？Q3-1.您给医务人员送红包时，他们的态度和做法是？Q3-2.您如果方便您可以告知送过多少数额红包吗？Q3-3.收受红包医务人员的姓名、科室、何时、何地？Q4.您觉得所接触的护士的服务态度怎么样？Q5.您觉得接待或护理您的护士的技术怎么样？Q6.您觉得挂号（住院收费）处的工作人员服务态度怎么样？Q6-1.医院收费是否放心？Q6-2.您不放心是指哪些方面呢？Q7.您觉得药房的工作人员服务怎么样？Q8.您对卫生院配备和使用基本药物并实行零差率销售（基本药物不加价）满意吗？Q9.您觉得检验科的工作人员服务怎么样？Q10.您在做B超、心电图等检查时工作人员的服务怎么样？Q11.您在拍X光片、做CT、磁共振等检查时工作人员的服务怎么样？Q12.您是否在医院食堂吃饭（是、否），如果有用餐，您对医院食堂的伙食是否满意？Q12-1.伙食不满意的原因：
Q13.您有特别表扬和批评的人吗？
6Q13-1.表扬和批评的人？Q14.总的来说，您对卫生院的总体评价是：1.满意2.基本满意3.
不满意4.很不满意Q15.您对卫生院的建议及要求？（二）乡镇民营医院基本药物制度、基本医疗服务问卷（15人/医院）为了解基层医院的服务情况，有几个问题想调查您一下：
Q1、您对医院医护人员的服务态度满意吗？Q2、您对医院的常见病、多发病诊疗服务满意吗？Q3、您对医院配备和使用基本药物，基本药物由省统一采购并实行零差价销售，对此您满意吗？Q4、总的来说，您对医院的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意（三）乡镇（中心）卫生院、乡镇民营医院基本公共卫生服务问卷1.儿童预防接种与健康检查（020人//服务医院）Q1、（调查儿童家长）您对医院提供的小孩接种疫苗的服务是否满意？Q2、（调查儿童家长）您对医院提供的小孩儿童健康体检服务是否满意？Q3、（调查儿童家长）您医院和村卫生室提供的老年人健康体检、慢性病健康管理等基本公共卫生服务项目是否满意？2.家庭医生签约服务（040人//区镇）问卷一（020人）：
今年，您和村卫生室（社区卫生服务站）签定了高血压（或者是糖尿病、或者是高血压合并糖尿病）服务协议，我们想了解一下您对家庭医生签约服务的评价。
最快的汽车Q1、村卫生室（社区卫生服务站）的乡村医生要按月为您测量一次血压（和/或血糖），并指导您如何控制血压（和/或血糖），对此项服务您是否满意？Q2、乡镇医院要定期安排乡村医生到村卫生室提供健康服务，对此项服务您是否满意？Q3、市级专家定期到乡镇
Q1、您对医院医护人员的服务态度满意吗？Q2、您对医院的常见病、多发病诊疗服务满意吗？Q3、您对医院配备和使用基本药物，基本药物由省统一采购并实行零差价销售，对此您满意吗？Q4、总的来说，您对医院的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意（三）乡镇（中心）卫生院、乡镇民营医院基本公共卫生服务问卷1.儿童预防接种与健康检查（020人//服务医院）Q1、（调查儿童家长）您对医院提供的小孩接种疫苗的服务是否满意？Q2、（调查儿童家长）您对医院提供的小孩儿童健康体检服务是否满意？Q3、（调查儿童家长）您医院和村卫生室提供的老年人健康体检、慢性病健康管理等基本公共卫生服务项目是否满意？2.家庭医生签约服务（040人//区镇）问卷一（020人）：
今年，您和村卫生室（社区卫生服务站）签定了高血压（或者是糖尿病、或者是高血压合并糖尿病）服务协议，我们想了解一下您对家庭医生签约服务的评价。
最快的汽车Q1、村卫生室（社区卫生服务站）的乡村医生要按月为您测量一次血压（和/或血糖），并指导您如何控制血压（和/或血糖），对此项服务您是否满意？Q2、乡镇医院要定期安排乡村医生到村卫生室提供健康服务，对此项服务您是否满意？Q3、市级专家定期到乡镇
卫生院或者村卫生室为签约众坐诊，进行健康咨询，开展慢性病防治健康讲座，对此项服务您是否满意？
7Q4、总的来说，您对今年家庭医生签约服务的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意问卷二（020人）：
今年，您和村卫生室（社区卫生服务站）签定了建档立卡低收入人口服务协议，我们想了解一下您对家庭医生签约服务的评价。
Q1、村卫生室（社区卫生服务站）的乡村医生为您及您的家庭成员免费建立居民健康档案、发放健康宣传资料，对此项服务您是否满意？Q2、村卫生室（社区卫生服务站）的乡村医生提供的健康随访、为签约的高血压、糖尿病病人定期量血压、测血糖，对此项服务您是否满意？Q3、医院每年为您家庭成员进行一次免费健康体检，对此项服务您是否满意？Q4、总的来说，您对今年家庭医生签约服务的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意Q5、是否有人进行健康扶贫政策宣传并发放宣传资料1.有2.没有Q6、是否有人入户进行患病情况调查1.有2.没有Q7、您是否知道或听说过现在建档立卡低收入患者住院不需要预交押金，出院总自付比例不超过10%的政策?1.知道2.不知道3.农村妇女两癌检查项目（010人//区镇）Q1、您知道政府对农村妇女免费进行两癌检查的政策吗？1.知道2.
7Q4、总的来说，您对今年家庭医生签约服务的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意问卷二（020人）：
今年，您和村卫生室（社区卫生服务站）签定了建档立卡低收入人口服务协议，我们想了解一下您对家庭医生签约服务的评价。
Q1、村卫生室（社区卫生服务站）的乡村医生为您及您的家庭成员免费建立居民健康档案、发放健康宣传资料，对此项服务您是否满意？Q2、村卫生室（社区卫生服务站）的乡村医生提供的健康随访、为签约的高血压、糖尿病病人定期量血压、测血糖，对此项服务您是否满意？Q3、医院每年为您家庭成员进行一次免费健康体检，对此项服务您是否满意？Q4、总的来说，您对今年家庭医生签约服务的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意Q5、是否有人进行健康扶贫政策宣传并发放宣传资料1.有2.没有Q6、是否有人入户进行患病情况调查1.有2.没有Q7、您是否知道或听说过现在建档立卡低收入患者住院不需要预交押金，出院总自付比例不超过10%的政策?1.知道2.不知道3.农村妇女两癌检查项目（010人//区镇）Q1、您知道政府对农村妇女免费进行两癌检查的政策吗？1.知道2.
不知道Q2、农村妇女两癌检查是指检查哪两种癌？1.宫颈癌和乳腺癌2.肺癌和胃癌Q3、可以参加免费两癌检查妇女的年龄范围是多少？1.35-64周岁2.15-49周岁
8Q4、妇女参加两癌检查有什么好处？1.早发现、早宫颈癌和乳腺癌，提高健康水平2.早发现、早肺癌和胃癌，提高健康水平Q5、您知道在哪儿做免费两癌检查？1.指定的中心卫生院2.镇计生办Q6、同一名妇女每几年可以参加一次我市组织的免费两癌检查？1.每3年2.每2年Q7、您对妇女两癌检查项目是否满意？1.是2.否（四）村卫生室（社区卫生服务站）实施基本药物制度、基本公共卫生服务项目服务问卷1.实施基本药物制度与公共卫生((门诊病人和村干部调查问卷，515人//村))Q1、您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员的服务态度和常见病、多发病诊疗服务水平满意吗？Q2、您对村卫生室（社区卫生服务站）基本药物实行零差率销售满意吗？Q3、您对村卫生室（社区卫生服务站）提供的基本公共卫生服务（如老年人体检、儿童体检和打预防针通知、高血压/糖尿病定期随访）满意吗？Q4、总的来说，您对村卫生室（社区卫生服务站）的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意2.基本公共卫生服务项目（11）老年人健康管理（55人//村）Q1、（调查65岁以上人）您对村卫生室（社区卫生服务站）每年一次通知您参加老年人体检的相关服务是否满意？Q2、（调查65岁以上人）您对所在地医院提供的老年人免费健康
8Q4、妇女参加两癌检查有什么好处？1.早发现、早宫颈癌和乳腺癌，提高健康水平2.早发现、早肺癌和胃癌，提高健康水平Q5、您知道在哪儿做免费两癌检查？1.指定的中心卫生院2.镇计生办Q6、同一名妇女每几年可以参加一次我市组织的免费两癌检查？1.每3年2.每2年Q7、您对妇女两癌检查项目是否满意？1.是2.否（四）村卫生室（社区卫生服务站）实施基本药物制度、基本公共卫生服务项目服务问卷1.实施基本药物制度与公共卫生((门诊病人和村干部调查问卷，515人//村))Q1、您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员的服务态度和常见病、多发病诊疗服务水平满意吗？Q2、您对村卫生室（社区卫生服务站）基本药物实行零差率销售满意吗？Q3、您对村卫生室（社区卫生服务站）提供的基本公共卫生服务（如老年人体检、儿童体检和打预防针通知、高血压/糖尿病定期随访）满意吗？Q4、总的来说，您对村卫生室（社区卫生服务站）的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意2.基本公共卫生服务项目（11）老年人健康管理（55人//村）Q1、（调查65岁以上人）您对村卫生室（社区卫生服务站）每年一次通知您参加老年人体检的相关服务是否满意？Q2、（调查65岁以上人）您对所在地医院提供的老年人免费健康
体检服务是否满意？Q3、（调查65岁以上人）您是否有高血压？您的血糖是否高(是否有糖尿病)？如果Q3有一项回答是，即有高血压、或有糖尿病、或有高血压和糖尿病两种病，继续调查：
Q4、（调查高血压/糖尿病患者）您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员每个季度为您量血压/测血糖的服务是否满意？
9（22）慢性病患者健康管理（66人//村，其中：565岁以上33人，以下33人）Q1、（调查高血压/糖尿病患者）您是否有高血压？您的血糖是否高(是否有糖尿病)？如果均回答没有高血压、也没有糖尿病，则继续调查Q1-1。
Q1-1村卫生室（社区卫生服务站）医务人员有没有每季一次为您免费量血压/测血糖？1.有2.没有（将回答没有调查对象的人员信息、调查时间和结果进行登记汇总，并将相关语音录音反馈给市卫健委进一步追踪调查，结束调查）如果有一项回答是，即有高血压、或有糖尿病、或有高血压也有糖尿病，继续调查Q2、Q3。
Q2（调查高血压/糖尿病患者）您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员每季一次为您量血压/测血糖是否满意？Q3、您对您目前血压/血糖的控制的效果是否满意？如果是65岁以上人，继续调查：
Q4、（调查高血压/糖尿病患者）您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员每个季度为您量血压/测血糖的服务是否满意？
9（22）慢性病患者健康管理（66人//村，其中：565岁以上33人，以下33人）Q1、（调查高血压/糖尿病患者）您是否有高血压？您的血糖是否高(是否有糖尿病)？如果均回答没有高血压、也没有糖尿病，则继续调查Q1-1。
Q1-1村卫生室（社区卫生服务站）医务人员有没有每季一次为您免费量血压/测血糖？1.有2.没有（将回答没有调查对象的人员信息、调查时间和结果进行登记汇总，并将相关语音录音反馈给市卫健委进一步追踪调查，结束调查）如果有一项回答是，即有高血压、或有糖尿病、或有高血压也有糖尿病，继续调查Q2、Q3。
Q2（调查高血压/糖尿病患者）您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员每季一次为您量血压/测血糖是否满意？Q3、您对您目前血压/血糖的控制的效果是否满意？如果是65岁以上人，继续调查：
Q4、（调查65岁以上人）您对所在地医院和村卫生室提供的老年人免费健康体检服务是否满意？（33）孕产妇调查问卷（020人//区镇）Q1、您对医院为您免费提供的产前5次孕产期检查和营养、心理指导是否满意？Q2、您对医院提供的小孩儿童体检、接种疫苗的服务是否满意？Q3、您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员为您提供的免费叶酸发放及随访服务是否满意？Q4、您对村卫生室（社区卫生服务站）医务人员为您及新生儿免费提供的产后家庭访视是否满意？Q5、总的来说，您对医院和村卫生室提供的服务的总体评价是：1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意（44）基本避孕服务（010人//区镇）Q1、您是否知道国家提供免费的避孕服务吗？1.知道2.不知道Q2、您知道免费避孕服务包括口服、避孕套、外用、放取宫内节育器、皮埋、结扎吗？1.知道2.不知道
10Q3、您知道可以从医院、市妇幼计生中心、村卫生室、自助发放机、南通市免费药具服务平台领取具吗？1.知道2.不知道Q4、您知道可以从有计生手术资质的基层医院和市妇幼计生中心享受免费避孕手术吗？1.知道2.不知道Q5、您对基本避孕服务是否满意？您对药具/环的质量是否满意？1.是2.否（55）农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目（010人//区镇）Q1、您知道政府有为农村妇女免费提供最多6个月的叶酸片预防出生缺陷的相关政策吗？1.知道2.不知道Q2、您知道妇女补服叶酸预防出生缺陷从什么时间开始服
10Q3、您知道可以从医院、市妇幼计生中心、村卫生室、自助发放机、南通市免费药具服务平台领取具吗？1.知道2.不知道Q4、您知道可以从有计生手术资质的基层医院和市妇幼计生中心享受免费避孕手术吗？1.知道2.不知道Q5、您对基本避孕服务是否满意？您对药具/环的质量是否满意？1.是2.否（55）农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目（010人//区镇）Q1、您知道政府有为农村妇女免费提供最多6个月的叶酸片预防出生缺陷的相关政策吗？1.知道2.不知道Q2、您知道妇女补服叶酸预防出生缺陷从什么时间开始服
药？1.知道（孕前3个月或孕早期3个月）2.不知道Q3、您知道补服叶酸有什么好处吗？1.知道（可预防出生缺陷或神经管缺陷）2.不知道Q4、您知道在哪儿能获得免费叶酸片？1.知道（村卫生室或镇卫生计生所）2.不知道Q5.当地医疗保健机构工作人员是否向你宣传过免费增补叶酸的政策？1.是2.否Q6.你对医疗保健机构补服叶酸的服务是否满意？1.很满意2.满意3.一般4.不满意Q7、发放叶酸时工作人员向你收费了吗？1.没有收2.收了，金额____元(五)计划生育奖励扶助制度调查问卷1、农村奖扶（10人/区镇）Q1.请问您本人是不是终身只生育或者收养过一个孩子？有没有其他子女？1、是，生育/收养一个。
2、不是，有其他子女。（如选B，请询问其它子女情况备注）Q2.请问您是否参加城镇企业职工社会养老保险，是否已拿退休金？
111.是否2.是否Q3.您所在的村居有没有对每年新申报的奖扶对象在村居里进行公示？1.有2.没有Q4.请问村居计生干部有没有每年都通知您本人带身份证、户口本等有效证件进行年审？1.有2.没有Q5.请问您户口有没有迁出过海安市？1.有2.没有Q6.请问您所在的村有没有不符合农村计划生育奖扶政策，但仍在享受奖扶金的对象？1.有2.没有Q7.请问您的奖扶金是否每年分两次打到您的一卡通帐户上？1.是否Q8.请问您对村居办理奖扶工作是否满意？有没有好的建议1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意。
2、不是，有其他子女。（如选B，请询问其它子女情况备注）Q2.请问您是否参加城镇企业职工社会养老保险，是否已拿退休金？
111.是否2.是否Q3.您所在的村居有没有对每年新申报的奖扶对象在村居里进行公示？1.有2.没有Q4.请问村居计生干部有没有每年都通知您本人带身份证、户口本等有效证件进行年审？1.有2.没有Q5.请问您户口有没有迁出过海安市？1.有2.没有Q6.请问您所在的村有没有不符合农村计划生育奖扶政策，但仍在享受奖扶金的对象？1.有2.没有Q7.请问您的奖扶金是否每年分两次打到您的一卡通帐户上？1.是否Q8.请问您对村居办理奖扶工作是否满意？有没有好的建议1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意。
2、计划生育特别扶助（10人/区镇，独亡4人、独残6人）Q1.请问您本人是不是终身只生育或者收养过一个孩子？有没有其他子女？1、是，生育/收养一个。
2、不是，有其他子女。（如选B，请询问其它子女情况备注）Q2.（仅问独残对象）请问您子女残疾是否有残疾证？残疾证是几级？现持有的残疾证是哪一年发放?1.有2.没有3.残疾证是()级4.发放于(年)Q3.您所在的村居有没有对每年新申报的奖扶对象在村居里进行公示？1.有2.没有Q4.请问村居计生干部有没有每年都通知您本人带身份证、户口本等有效证件进行年审？1.有2.没有Q5.请问您户口有没有迁出过海安市？1.有2.没有Q6.请问您所在的村有没有不符合农村计划生育奖扶政策，但仍在享受奖扶金的对象？1.有2.没有
12Q7.请问您的奖扶金是否每年分两次打到您的一卡通帐户上？1.是否Q8.请问您对村居办理奖扶工作是否满意？有没有好的建议1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意（六）医疗机构健康扶贫工作调查问卷（人次见附件）Q1、您本次住院是否交了押金？1.没交押金2.交了押金3.押金金额：
Q2、您本次住院总自付比例是否超过10%？1.不超过10%2.超过10%3.超过的比例：
Q3、医务人员是否有推托不愿救治的现象？1.有2.没有Q4、医务人员是否健康扶贫的相关政策？2.有2.没有Q5、您对本次住院满意度如何？1.满意2.基本满意3.不满意4.哪些地方不
2、不是，有其他子女。（如选B，请询问其它子女情况备注）Q2.（仅问独残对象）请问您子女残疾是否有残疾证？残疾证是几级？现持有的残疾证是哪一年发放?1.有2.没有3.残疾证是()级4.发放于(年)Q3.您所在的村居有没有对每年新申报的奖扶对象在村居里进行公示？1.有2.没有Q4.请问村居计生干部有没有每年都通知您本人带身份证、户口本等有效证件进行年审？1.有2.没有Q5.请问您户口有没有迁出过海安市？1.有2.没有Q6.请问您所在的村有没有不符合农村计划生育奖扶政策，但仍在享受奖扶金的对象？1.有2.没有
12Q7.请问您的奖扶金是否每年分两次打到您的一卡通帐户上？1.是否Q8.请问您对村居办理奖扶工作是否满意？有没有好的建议1.满意2.基本满意3.不满意4.很不满意（六）医疗机构健康扶贫工作调查问卷（人次见附件）Q1、您本次住院是否交了押金？1.没交押金2.交了押金3.押金金额：
Q2、您本次住院总自付比例是否超过10%？1.不超过10%2.超过10%3.超过的比例：
Q3、医务人员是否有推托不愿救治的现象？1.有2.没有Q4、医务人员是否健康扶贫的相关政策？2.有2.没有Q5、您对本次住院满意度如何？1.满意2.基本满意3.不满意4.哪些地方不
满意5.是否有需要特别表扬的医护人员？八、报表内容（一）基本药物制度、基本医疗服务、公共卫生服务报表（1）各村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇医院调查样本量（包括各医院调查总样本量、调查成功数、调查成功比例及排名）。
（2）各镇具体分项情况及排名。
（3）各村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇医院满意度总体情况及排名（重点统计满意和比较满意的占比），健康扶贫政策知晓率总体情况及排名。
（4）各村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇医院具体各分项情况及排名。
（5）各村卫生室（社区卫生服务站）慢性病吻合率分镇汇总分析及排名，提供不吻合对象的信息。
（6）各分项调查项目综合评价汇总。
13（二）010家政府办乡镇（中心）卫生院及仁济医院患者满意度报表（1）乡镇（中心）卫生院调查样本量（包括调查总样本量、调查成功数、调查成功比例）（2）乡镇（中心）卫生院调查满意度总体表现及排名（3）乡镇（中心）卫生院具体各分项表现及排名（4）特别表扬和批评信息汇总分析（5）各分项调查项目综合评价汇总（6）调查原始数据（三）基本避孕服务（1）服务对象对基本避孕服务的知识知晓率（2）服务对象对基本避
（2）各镇具体分项情况及排名。
（3）各村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇医院满意度总体情况及排名（重点统计满意和比较满意的占比），健康扶贫政策知晓率总体情况及排名。
（4）各村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇医院具体各分项情况及排名。
（5）各村卫生室（社区卫生服务站）慢性病吻合率分镇汇总分析及排名，提供不吻合对象的信息。
（6）各分项调查项目综合评价汇总。
13（二）010家政府办乡镇（中心）卫生院及仁济医院患者满意度报表（1）乡镇（中心）卫生院调查样本量（包括调查总样本量、调查成功数、调查成功比例）（2）乡镇（中心）卫生院调查满意度总体表现及排名（3）乡镇（中心）卫生院具体各分项表现及排名（4）特别表扬和批评信息汇总分析（5）各分项调查项目综合评价汇总（6）调查原始数据（三）基本避孕服务（1）服务对象对基本避孕服务的知识知晓率（2）服务对象对基本避
孕服务和药具/环的质量的满意度（四）农村妇女两癌检查项目（1）目标人两癌防治知识知晓率（2）服务对象对项目的满意度（五）农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目（1）服务对象对增补叶酸的知识知晓率（2）服务对象对项目的满意度（六）计划生育奖励扶助Q17Q7按问卷内容汇总。8Q8满意度占比。具体意见反馈。
（七）医疗机构健康扶贫工作调查（11）各医疗机构调查人次、名单，被收押金人次、名单，押金金额（22）超过10%人次、名单（33）满意度排名（44）推诿病人的医生单位、姓名（55）不满意主要方面（66）表扬医护人员名单（八）各统计指标的计算办法及数据来源以海安市卫健委的要求为准。调查单位在汇总分析前，将统计指标的计算办法及数据来源书面报海安市卫健委审核确认。
小学四年级语文期末试卷九、报价估算报价总经费估算：所列项目报价包含人员费用、场地、设施费用、管理费用、电话
14通讯费用、税收等。详见《海安市2020年基层医疗卫生机构第三方满意度调查报价表》。
托运行李十、第三方调查单位应达到的要求：
1.具有统一的外拔显示号码；2.调查范围不受区域限制；3.调查成功率要达到90%以上；4.
（七）医疗机构健康扶贫工作调查（11）各医疗机构调查人次、名单，被收押金人次、名单，押金金额（22）超过10%人次、名单（33）满意度排名（44）推诿病人的医生单位、姓名（55）不满意主要方面（66）表扬医护人员名单（八）各统计指标的计算办法及数据来源以海安市卫健委的要求为准。调查单位在汇总分析前，将统计指标的计算办法及数据来源书面报海安市卫健委审核确认。
小学四年级语文期末试卷九、报价估算报价总经费估算：所列项目报价包含人员费用、场地、设施费用、管理费用、电话
14通讯费用、税收等。详见《海安市2020年基层医疗卫生机构第三方满意度调查报价表》。
托运行李十、第三方调查单位应达到的要求：
1.具有统一的外拔显示号码；2.调查范围不受区域限制；3.调查成功率要达到90%以上；4.
访问员能听懂海安方言（最好能讲海安话）；5.有访问员指导，能将患者的感受记录下来；6.报告中收集的建议和要求数据、表扬数据、批评数据，能更真实的反应患者的感受，有利于管理及整改；7.电话访问录音可以保留三个月；8.公信力要强；9.近两年内有成功开展此类调查情况的案例；10.具体承接此项第三方调查的综合服务能力，在接到海安市卫健委提供的调查名单及相关信息后，2个月内须完成任务，并提供调查报告。
附表：（另附电子表）1.海安市2020年乡镇（中心）卫生院、仁济医院第三方满意度调查清单2.海安市2020年乡镇民营医院、2家专科医院第三方满意度调查清单3.海安市2020年村卫生室（社区卫生服务站）第三方满意度调查清单4.海安市2020年基层医疗卫生机构第三方满意度调查报价表
15海安市基层医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目第三方满意度调查服务协议甲方：海安市卫生健康委员会（地址：海安市黄海大道西3号）乙方：
（地址：
）甲、乙双方根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规、规章，经友好协商，就甲方基层医疗单位满意度第三方调查的有关事项达成如下协议：
附表：（另附电子表）1.海安市2020年乡镇（中心）卫生院、仁济医院第三方满意度调查清单2.海安市2020年乡镇民营医院、2家专科医院第三方满意度调查清单3.海安市2020年村卫生室（社区卫生服务站）第三方满意度调查清单4.海安市2020年基层医疗卫生机构第三方满意度调查报价表
15海安市基层医疗卫生机构实施基本药物制度、基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康扶贫项目第三方满意度调查服务协议甲方：海安市卫生健康委员会（地址：海安市黄海大道西3号）乙方：
（地址：
）甲、乙双方根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规、规章，经友好协商，就甲方基层医疗单位满意度第三方调查的有关事项达成如下协议：
一、委托内容甲方委托乙方对本市2020年度基层医疗单位提供的基本药物制度、公共卫生、基本医疗服务的满意度进行电话回访调查，并进行分析。
二、双方责任1、甲方按照调查方案确定的统一时间将出院患者信息（至少包括姓名、年龄、性别、出院诊断、科室、电话、地址、邮编及就诊或出院时间）交乙方。
2、乙方按照调查方案要求抽取出院病人信息等数据。
3、甲方通过出院小结告知、张贴公告、院内刊物等适当方式将第三方调查的特定告知出院病人及家属。
4、乙方根据甲方要求合理设计问卷内容，并经甲方确认，在协议签订后展开工作。
5、乙方汇总分析电话回访报表并提交甲方（提交程序以及报表内容详见附件）。
三、委托期限2020年月日至2020年月日
16四、委托费用全年服务费元。
五、付款方式全年结算一次，乙方完成全年调查任务并提供调查报告后，甲方对乙方调查报告无异议，乙方根据调查的有效样本数据开具发票给到甲方，甲方在接到发票15日内支付费用到乙方。
六、保密条款甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无
二、双方责任1、甲方按照调查方案确定的统一时间将出院患者信息（至少包括姓名、年龄、性别、出院诊断、科室、电话、地址、邮编及就诊或出院时间）交乙方。
2、乙方按照调查方案要求抽取出院病人信息等数据。
3、甲方通过出院小结告知、张贴公告、院内刊物等适当方式将第三方调查的特定告知出院病人及家属。
4、乙方根据甲方要求合理设计问卷内容，并经甲方确认，在协议签订后展开工作。
5、乙方汇总分析电话回访报表并提交甲方（提交程序以及报表内容详见附件）。
三、委托期限2020年月日至2020年月日
16四、委托费用全年服务费元。
五、付款方式全年结算一次，乙方完成全年调查任务并提供调查报告后，甲方对乙方调查报告无异议，乙方根据调查的有效样本数据开具发票给到甲方，甲方在接到发票15日内支付费用到乙方。
六、保密条款甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无
法自公开渠道获得的文件及资料（包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，任何一方不得向任何人泄露该商业秘密的全部或部分内容（法律、法规另有规定或双方另有约定的除外）。
七、其他条款及条件1、乙方在接到甲方提供的调查名单及相关信息后，非甲方原因，要于2个月内完成调查任务，并提供调查报告。每延迟1周，按甲方报价比例测算，扣减相关迟报服务项目经费的5%。
2、如乙方提供的调查结果的可信度（调查项目不全或评判错误）低于90%，乙方须重新核实、补调查、汇总分析，出具新的调查报告，甲方将扣减相关服务项目经费的10%。如不复核或重新核实后可信度（调查项目不全或评判错误）仍低于90%，甲方可按甲方报价比例测算，扣减相关服务项目的经费。工行开户行查询
3、本协议书原件一式二份，甲方乙方各执一份。
4、本协议中列明的仅是题述事项的主要条款和条件，未尽全部协议条款由双方协商以补充协议或文件方式确定，与本协议具有同等效力。
四年级数学教学计划七、其他条款及条件1、乙方在接到甲方提供的调查名单及相关信息后，非甲方原因，要于2个月内完成调查任务，并提供调查报告。每延迟1周，按甲方报价比例测算，扣减相关迟报服务项目经费的5%。
2、如乙方提供的调查结果的可信度（调查项目不全或评判错误）低于90%，乙方须重新核实、补调查、汇总分析，出具新的调查报告，甲方将扣减相关服务项目经费的10%。如不复核或重新核实后可信度（调查项目不全或评判错误）仍低于90%，甲方可按甲方报价比例测算，扣减相关服务项目的经费。工行开户行查询
3、本协议书原件一式二份，甲方乙方各执一份。
4、本协议中列明的仅是题述事项的主要条款和条件，未尽全部协议条款由双方协商以补充协议或文件方式确定，与本协议具有同等效力。
17此页无正文甲方签字（章）：
乙方签字（章）：
授权人签字：
授权人签字：
日期：
日期：
18通告从2020年起，我市将委托作为第三方，对我市基层医疗单位提供的基本药物制度、公共卫生、基本医疗服务、健康扶贫等方面的满意度进行调查。调查将采取电话访问的方式，显示来电号码为。敬请大家在调查时予以配合，实事求是反映情况，并欢迎对我们的行风建设提出宝贵意见。
让我们共同努力，共建和谐医患关系。
特此通告海安市卫生健康委员会2020年8月31日
乙方签字（章）：
授权人签字：
授权人签字：
日期：
日期：
18通告从2020年起，我市将委托作为第三方，对我市基层医疗单位提供的基本药物制度、公共卫生、基本医疗服务、健康扶贫等方面的满意度进行调查。调查将采取电话访问的方式，显示来电号码为。敬请大家在调查时予以配合，实事求是反映情况，并欢迎对我们的行风建设提出宝贵意见。
让我们共同努力，共建和谐医患关系。
特此通告海安市卫生健康委员会2020年8月31日
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